[Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Jeu 10 Nov 18:51:54 CET 2016

Alors, il ne reste d'une seule possibilité : Se conformer à la devise de l'empereur romain Marc Aurèle, que je te laisse méditer :  "Mon Dieu, donnes moi le courage de changer les choses que je peux changer, la sérénité d'accepter celles que je peux pas changer, et la sagesse de distinguer les premières des secondes !"

Amitiés.

Dr Hamid NEFTI
Praticien Hospitalier
Néphrologie et Dialyse
Centre Hospitalier
71 000   MACON
hanefti at ch-macon.fr<mailto:hanefti at ch-macon.fr>
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De : Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> de la part de Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
Envoyé : lundi 7 novembre 2016 19:34
À : Liste des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Bonjour Hamid

Effectivement, il s'agit ici non d'hypercalcémie aiguë comme dans les cas que tu décris, mais d'une hypercalcémie fort ancienne (2 ans et demi) avec longue rémission, puis rechute actuelle depuis mai 2016.
Mais le myélome, on ne le trouve pas; la tuberculose, ça ne rémissionne pas; la sarcoïdose, il faudrait qu'elle ait un ECA normal; le lymphome, on a peu d'outils pour le chercher chez une patiente qui est réluctante même à des radios simples.

Dernier élément : la calcémie (3,24 le 24 octobre) semble en train de baisser aussi inexplicablement que spontanément : 2,68 le 31 octobre, puis 2,57 le 2 novembre. Je ne crois pas qu'il s'agisse d'un brusque renoncement à un usage clandestin de lampes de bronzage UV : cette patiente est octogénaire, impotente et en maison de retraite, je rappelle.

Etienne Robin

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Le 06/11/2016 à 11:02, NEFTI Hamid a écrit :

Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont effectivement à envisager quand même.

Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement envisageables : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en soit l'origine ?

Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a quelques mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité du bilan standard, mais il s'agissait dans les deux cas d'une hypercalcémie aiguë : L'une était satellite d'une pneumocystose chez une immunodéprimée, et l'autre satellite d'un tableau bronchitique à germe non identifié. Nous avions retenu un mécanisme "pseudo-sarcoïdosique". Tout est spontanément rentré dans l'ordre en quelques semaines.

Dr Hamid NEFTI
Praticien Hospitalier
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Envoyé : dimanche 30 octobre 2016 15:37
À : RENALISTE
Objet : [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Bonjour
Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).
82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.
Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
Mise en dialyse en août 2013.
L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice « par manque de force ».
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au soleil.
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.
Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.

Reste du bilan étiologique :
-       Calcémie = 2,89 (7 octobre)    puis encore 3,24 (24 octobre)
-       Protides = 50g,    albuminémie = 27g
-       Calcémie ionisée = 1,55
-       Calcémie corrigée = 3,21
-       Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
-       Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
-       PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
-       ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
-       Vitamine A sérique normale
-       CRP = 6
-       Electrophorèse : pas de pic
-       Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
-       Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une dialysée ?
-       Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)

Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
Grâce, peut-être, à vos avis ?
Merci.
Etienne Robin (Dijon)

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