<html>
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=Windows-1252">
<style type="text/css" style="display:none"><!-- p { margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; }--></style>
</head>
<body dir="ltr" style="font-size:12pt;color:#000000;background-color:#FFFFFF;font-family:Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;">
<p>Alors, il ne reste d'une seule possibilité : Se conformer à la devise de l'empereur romain Marc Aurèle, que je te laisse méditer : "Mon Dieu, donnes moi le courage de changer les choses que je peux changer, la sérénité d'accepter celles que je peux pas
changer, et la sagesse de distinguer les premières des secondes !"</p>
<p>Amitiés.</p>
<p></p>
<div id="Signature">
<div style="margin: 0px; font-family: Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;" name="divtagdefaultwrapper">
<div style="font-family: Tahoma; font-size: 13px;">
<div><font face="Tahoma" size="2"><strong>Dr Hamid NEFTI</strong></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1"><em>Praticien Hospitalier</em></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Néphrologie et Dialyse</font></div>
<font size="1"></font>
<div><font face="tahoma" size="1">Centre Hospitalier</font></div>
<font size="1"></font>
<div><font face="tahoma" size="1">71 000 MACON</font></div>
<div><font face="tahoma" size="2"><a tabindex="0" id="NoLP" href="mailto:hanefti@ch-macon.fr" target="">hanefti@ch-macon.fr</a></font></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: rgb(33, 33, 33);">
<hr tabindex="-1" style="width: 98%; display: inline-block;">
<div id="divRplyFwdMsg" dir="ltr"><font color="#000000" face="Calibri, sans-serif" style="font-size: 11pt;"><b>De :</b> Renaliste <renaliste-bounces@nephrodial.org> de la part de Etienne ROBIN <etienne-m.robin@wanadoo.fr><br>
<b>Envoyé :</b> lundi 7 novembre 2016 19:34<br>
<b>À :</b> Liste des néphrologues francophones<br>
<b>Objet :</b> Re: [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère</font>
<div> </div>
</div>
<div><font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Bonjour Hamid<br>
<br>
Effectivement, il s'agit ici non d'hypercalcémie aiguë comme dans les cas que tu décris, mais d'une hypercalcémie fort ancienne (2 ans et demi) avec longue rémission, puis rechute actuelle depuis mai 2016.
<br>
Mais le myélome, on ne le trouve pas; la tuberculose, ça ne rémissionne pas; la sarcoïdose, il faudrait qu'elle ait un ECA normal; le lymphome, on a peu d'outils pour le chercher chez une patiente qui est réluctante même à des radios simples.<br>
<br>
Dernier élément : la calcémie (3,24 le 24 octobre) semble en train de baisser aussi inexplicablement que spontanément : 2,68 le 31 octobre, puis 2,57 le 2 novembre. Je ne crois pas qu'il s'agisse d'un brusque renoncement à un usage clandestin de lampes de bronzage
UV : cette patiente est octogénaire, impotente et en maison de retraite, je rappelle.<br>
<br>
Etienne Robin<br>
<br>
////////////////////////////////////<br>
</font></font><br>
<div class="moz-cite-prefix">Le 06/11/2016 à 11:02, NEFTI Hamid a écrit :<br>
</div>
<blockquote type="cite"><style type="text/css">
<!--
p
{margin-top:0px;
margin-bottom:0px}
-->
</style>
<p>Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont effectivement à envisager quand même.</p>
<p> </p>
<p>Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement envisageables : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en soit l'origine ?
</p>
<p> </p>
<p>Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a quelques mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité du bilan standard, mais il s'agissait dans les deux cas d'une hypercalcémie aiguë : L'une était satellite d'une pneumocystose chez une immunodéprimée,
et l'autre satellite d'un tableau bronchitique à germe non identifié. Nous avions retenu un mécanisme "pseudo-sarcoïdosique". Tout est spontanément rentré dans l'ordre en quelques semaines.</p>
<div id="Signature">
<div style="margin: 0px; font-family: Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;" name="divtagdefaultwrapper">
<div style="font-family: Tahoma; font-size: 13px;">
<div><font face="Tahoma" size="2"><strong>Dr Hamid NEFTI</strong></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1"><em>Praticien Hospitalier</em></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Néphrologie et Dialyse</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Centre Hospitalier</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">71 000 MACON</font></div>
<div><font face="tahoma" size="2"><a tabindex="0" id="NoLP" href="mailto:hanefti@ch-macon.fr" target="">hanefti@ch-macon.fr</a></font></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: rgb(33, 33, 33);">
<hr tabindex="-1" style="width: 98%; display: inline-block;">
<div id="divRplyFwdMsg" dir="ltr"><font color="#000000" face="Calibri, sans-serif" style="font-size: 11pt;"><b>De :</b> Renaliste
<a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org"><renaliste-bounces@nephrodial.org></a> de la part de Etienne ROBIN
<a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a><br>
<b>Envoyé :</b> dimanche 30 octobre 2016 15:37<br>
<b>À :</b> RENALISTE<br>
<b>Objet :</b> [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère</font>
<div> </div>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span>Bonjour<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.</span>
</p>
<p class="MsoNormal"><span>Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Mise en dialyse en août 2013.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice « par manque de force ».</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).</span><span><br>
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au soleil.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique
de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes
administratives.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.</span><br>
</p>
<p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-indent: -18pt; margin-left: 53.25pt;">
<span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Reste du bilan étiologique :</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie = 2,89 (7 octobre)<span>
</span>puis encore 3,24 (24 octobre)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Protides = 50g,<span>
</span>albuminémie = 27g</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie ionisée = 1,55</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie corrigée = 3,21</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)</span><br>
<span><span>-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">ECA = 55 UI (N = 20 à 60)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Vitamine A sérique normale</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">CRP = 6</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Electrophorèse : pas de pic</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une dialysée ?</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)<br>
</span></p>
<span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.</span>
<p class="MsoNormal"><span>Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Grâce, peut-être, à vos avis ?</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Merci.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>Etienne Robin (Dijon)</span></p>
</div>
</div>
<br>
<fieldset class="mimeAttachmentHeader"></fieldset> <br>
<pre>_______________________________________________
Renaliste mailing list
<a class="moz-txt-link-abbreviated" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a>
<a class="moz-txt-link-freetext" href="http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste">http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste</a>
</pre>
</blockquote>
<br>
</div>
</div>
</body>
</html>