[Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Ven 11 Nov 00:52:33 CET 2016

Cher Hamid
Quand je te lis me souhaiter, via une citation de Marc-Aurèle, à la fois 
le courage, la sérénité et la sagesse, je m'inquiète et je te réponds 
avec un proverbe polonais visiblement destiné à faire réfléchir nos 
chefs de pôle :
"La louange et le chou ont un très bon goût, mais ils font gonfler."

Étienne ROBIN
40 boulevard Carnot, 21000 DIJON, France
03 80 66 84 90
etienne-m.robin at wanadoo.fr
06 76 81 01 86

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Le 10/11/2016 à 18:51, NEFTI Hamid a écrit :
>
> Alors, il ne reste d'une seule possibilité : Se conformer à la devise 
> de l'empereur romain Marc Aurèle, que je te laisse méditer :  "Mon 
> Dieu, donnes moi le courage de changer les choses que je peux changer, 
> la sérénité d'accepter celles que je peux pas changer, et la sagesse 
> de distinguer les premières des secondes !"
>
> Amitiés.
>
> *Dr Hamid NEFTI*
> /Praticien Hospitalier/
> Néphrologie et Dialyse
> Centre Hospitalier
> 71 000   MACON
> hanefti at ch-macon.fr <mailto:hanefti at ch-macon.fr>
> ------------------------------------------------------------------------
> *De :* Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> de la part de 
> Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
> *Envoyé :* lundi 7 novembre 2016 19:34
> *À :* Liste des néphrologues francophones
> *Objet :* Re: [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
> Bonjour Hamid
>
> Effectivement, il s'agit ici non d'hypercalcémie aiguë comme dans les 
> cas que tu décris, mais d'une hypercalcémie fort ancienne (2 ans et 
> demi) avec longue rémission, puis rechute actuelle depuis mai 2016.
> Mais le myélome, on ne le trouve pas; la tuberculose, ça ne 
> rémissionne pas; la sarcoïdose, il faudrait qu'elle ait un ECA normal; 
> le lymphome, on a peu d'outils pour le chercher chez une patiente qui 
> est réluctante même à des radios simples.
>
> Dernier élément : la calcémie (3,24 le 24 octobre) semble en train de 
> baisser aussi inexplicablement que spontanément : 2,68 le 31 octobre, 
> puis 2,57 le 2 novembre. Je ne crois pas qu'il s'agisse d'un brusque 
> renoncement à un usage clandestin de lampes de bronzage UV : cette 
> patiente est octogénaire, impotente et en maison de retraite, je rappelle.
>
> Etienne Robin
>
> ////////////////////////////////////
>
> Le 06/11/2016 à 11:02, NEFTI Hamid a écrit :
>>
>> Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont effectivement à 
>> envisager quand même.
>>
>> Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement envisageables 
>> : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en soit l'origine ?
>>
>> Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a quelques 
>> mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité du bilan standard, 
>> mais il s'agissait dans les deux cas d'une hypercalcémie aiguë : 
>> L'une était satellite d'une pneumocystose chez une immunodéprimée, et 
>> l'autre satellite d'un tableau bronchitique à germe non identifié. 
>> Nous avions retenu un mécanisme "pseudo-sarcoïdosique". Tout est 
>> spontanément rentré dans l'ordre en quelques semaines.
>>
>> *Dr Hamid NEFTI*
>> /Praticien Hospitalier/
>> Néphrologie et Dialyse
>> Centre Hospitalier
>> 71 000   MACON
>> hanefti at ch-macon.fr <mailto:hanefti at ch-macon.fr>
>> ------------------------------------------------------------------------
>> *De :* Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> de la part de 
>> Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
>> *Envoyé :* dimanche 30 octobre 2016 15:37
>> *À :* RENALISTE
>> *Objet :* [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>>
>> Bonjour
>>
>> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle 
>> présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous 
>> échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux 
>> ans et demi).
>>
>> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
>> Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / 
>> prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien 
>> opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / 
>> Grand handicap locomoteur.
>>
>> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
>> Mise en dialyse en août 2013.
>>
>> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle 
>> est alors modérée (108 mg).
>> C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie 
>> motrice « par manque de force ».
>> On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus 
>> est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
>> On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans 
>> succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à 
>> laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en 
>> décubitus permanent. Elle y est toujours).
>> Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu 
>> d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
>>
>> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie 
>> récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en 
>> juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une 
>> patiente qui s’expose au soleil.
>> C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie 
>> marquée).
>> La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la 
>> calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
>> On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 
>> semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en 
>> apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : 
>> l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 
>> OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, 
>> le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de 
>> polyvitamines.
>>
>> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur 
>> d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est 
>> modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier 
>> dernier, 70 kg actuellement.
>> À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas 
>> de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas 
>> d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
>> Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre 
>> toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
>> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 
>> (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
>> Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur 
>> n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que 
>> chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et 
>> peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes 
>> administratives.
>> La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.
>>
>> Reste du bilan étiologique :
>> -Calcémie = 2,89 (7 octobre)puis encore 3,24 (24 octobre)
>> -Protides = 50g,albuminémie = 27g
>> -Calcémie ionisée = 1,55
>> -Calcémie corrigée = 3,21
>> -Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
>> -Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
>> -PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
>> -ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
>> -Vitamine A sérique normale
>> -CRP = 6
>> -Electrophorèse : pas de pic
>> -Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
>> -Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle 
>> valeur chez une dialysée ?
>> -Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, 
>> qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la 
>> recherche d’un granulome…)
>>
>> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé 
>> de traiter par biphosphonates.
>> Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
>>
>> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et 
>> singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
>> Grâce, peut-être, à vos avis ?
>> Merci.
>>
>> Etienne Robin (Dijon)
>>
>>
>>
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>> Renaliste mailing list
>> Renaliste at nephrodial.org
>> http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste
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