[Renaliste] Anticoagulants oraux chez les hémodialysés

Sam 4 Jan 09:13:10 CET 2020

Merci Jacques.

Ma tournure de phrase est aussi tordue que mon esprit. Il est vrai que la manière dont je me suis exprimé prête à confusion comme si ma seule préoccupation était l’accélération des calcifications artérielles et tissulaires sous antivitamines K (AVK). La liste de leurs inconvénients est longue.

Tan et al, BMC Nephrology 2016; 17:157-182 et 
Lin et al, Am J Nephrol 2017; 46:249–256

Les auteurs de la méta-analyse (première référence ci-dessus) reconnaissent par honnêteté intellectuelle les faiblesses de celle-ci qui a toutefois le mérite d’exister tandis que toute volonté (imposée par nos confrères cardiologues) de transposer les données de la population générale aux dialysés (et nous sommes bien placés pour savoir qu’il s’agit d’une population différente) ne repose sur aucune évidence du poids de cette méta-analyse qui aurait pu ébranler celle-ci.

Pour ce qui est de l’aberration intellectuelle portant sur l’usage des anti-Xa injectables en hémodialyse (dont l’effet perdure, raison pour laquelle je ne prescris point d'AVK depuis vingt ans pour la fibrillation auriculaire) (d’abord DOPPS, puis KDIGO sont venus une dizaine d’années plus tard à ma rescousse) mais pas les formes orales en relai, ça ne devrait refléter qu’un retard. Il se fait que l’antidote (andexanet) des formes orales (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, et betrixaban) est tout aussi efficace contre les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) prouvant que l’effet in fine est bien l’inhibition de Xa aussi bien pour les HBPM que pour les molécules per os. Donc, si les HBPM sont éligibles les formes orales devraient tout aussi pour notre population.

Les autorisations de mise sur le marché (AMM pour les non-Français) ne sont attribuées qu’en fonction de la demande après la phase IV des études cliniques. Les inhibiteurs de la thrombine et du facteur X activé n’ont pas été testés dans la population qui nous intéresse comme les AVK d’ailleurs (trouvez l’erreur). Ceci ne veut pas dire qu’ils sont contre-indiqués.

Anecdote pour les jeunes: les HBPM sont originellement européennes et leur introduction sur le marché américain a été laborieuse comme toute molécule venant du Vieux Continent (cfr amiodarone). Certains de nos collègues avaient tout simplement confondu les Unités standard avec les Unités antiXa et il y a eu des catastrophes (essayez de traiter une embolie pulmonaire avec 40000 U antiXa 😉 ). Elles sont off-label (mais pas contre-indiquées) en insuffisance rénale avancée y compris l’anticoagulation des circuits extracorporels. Elles auraient été commercialisées en mg en non pas en unité, il n’y aurait peut-être pas de souci 😂😂. Paradoxalement, les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas off-label chez eux.

> On 3 Jan 2020, at 13:29, Jacques Chanliau <jacques.chanliau at wanadoo.fr> wrote:
> 
> Quelques réflexions au sujet de l’article ci-joint:
> 	- Il n’est pas prouvé que l’abstention des AVK diminue les calcifications artérielles.
> 	- Les NACO, chez le dialysé, semblent plus sécurisants que les AVK.
> 	- Ces NACO ne sont pas indiqués chez le dialysé, mais ne sont pas non plus contre-indiqués. On devrait pouvoir les prescrire hors AMM (sous la responsabilité du prescripteur, et non remboursés).
> 	- Sont-ils indiqués chez le dialysé en Belgique?
> 
> Meilleurs voeux.
> 
> Jacques Chanliau
> 
> Multicenter Randomized Controlled Trial of Vitamin K Antagonist Replacement by Rivaroxaban with or without Vitamin K2 in Hemodialysis Patients with Atrial Fibrillation: the Valkyrie Study
> 
> An S. De Vriese ,1,2 Rogier Caluwé ,3 Lotte Pyfferoen,4 Dirk De Bacquer,5 Koen De Boeck,6 Joost Delanote,4 Didier De Surgeloose,7 Piet Van Hoenacker,8 Bruno Van Vlem,3 and Francis Verbeke 9
> 
> 1Division of Nephrology and Infectious Diseases and 4Department of Medical Imaging, AZ Sint-Jan Brugge, Brugge, Belgium; Departments of 2Internal Medicine and 5Public Health, Ghent University, Ghent, Belgium; 3Division
> of Nephrology and 8Department of Medical Imaging, Onze Lieve Vrouw Hospital, Aalst, Belgium; 6Division of Nephrology and 7Department of Medical Imaging, ZNA Middelheim, Antwerp, Belgium; and 9Division of Nephrology, University Hospital, Ghent, Belgium
> 
> ABSTRACT
> 
> Background Vitamin K antagonists (VKAs), although commonly used to reduce thromboembolic risk in atrial fibrillation, have been incriminated as probable cause of accelerated vascular calcification (VC) in patients on hemodialysis. Functional vitamin K deficiency may further contribute to their susceptibility for VC. We investigated the effect of vitamin K status on VC progression in 132 patients on hemodialysis with atrial fibrillation treated with VKAs or qualifying for anticoagulation.
> 
> Methods Patients were randomized to VKAs with target INR 2–3, rivaroxaban 10 mg daily, or rivaroxaban 10 mg daily plus vitamin K2 2000 mg thrice weekly during 18 months. Systemic dp-ucMGP levels were quantified to assess vascular vitamin K status. Cardiac and thoracic aorta calcium scores and pulse wave velocity were measured to evaluate VC progression.
> 
> Results Baseline dp-ucMGP was severely elevated in all groups. Initiation or continuation of VKAs further increased dp-ucMGP, whereas levels decreased in the rivaroxaban group and to a larger extent in the rivaroxaban+vitamin K2 group, but remained nevertheless elevated. Changes in coronary artery, thoracic aorta, and cardiac valve calcium scores and pulse wave velocity were not significantly different among the treatment arms. All cause death, stroke, and cardiovascular event rates were similar between the groups. Bleeding outcomes were not significantly different, except for a lower number of life-threatening and major bleeding episodes in the rivaroxaban arms versus the VKA arm.
> 
> Conclusions Withdrawal of VKAs and high-dose vitamin K2 improve vitamin K status in patients on hemo- dialysis, but have no significant favorable effect on VC progression. Severe bleeding complications may be lower with rivaroxaban than with VKAs.
> 
> JASN 31: ccc–ccc, 2020. doi: https://doi.org/10.1681/ASN.201906057 <https://doi.org/10.1681/ASN.2019060579>
> 
>> Le 3 janv. 2020 à 08:16, Dilaver Erbilgin <dilaver.erbilgin at me.coQuelm> a écrit :
>> 
>> Bonne Année
>> 
>> Une discussion récente autour des nouveaux anticoagulants oraux m’incite à sonder la communauté.
>> 
>> 1. Prescrivez-vous des antivitamines K chez les dialysés pour fibrillation auriculaire malgré tous leurs inconvénients quant à l’accélération des calcifications artérielles (comme s’ils avaient encore besoin d’une contribution iatrogène pour ce faire?)? Dans l’affirmative, quels sont vos arguments pour transposer les données obtenues de la population générale aux dialysés autre que l’intimidation par les cardiologues?
>> 
>> 2. Utilisez-vous le score de CHA2DS2-VASc pour eux sachant que l’HTA et l’insuffisance cardiaque ne sont pas des facteurs de risque indépendants dans la population de dialysés et que ce score (qui utilise par définition des facteurs de risque indépendants pour pouvoir être un score) est obtenu à partir d’une population qui exclut le stade V de l’insuffisance rénale? 
>> 
>> Merci d'avance 
>> 
>> DE
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