<html>
<head>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type">
</head>
<body bgcolor="#FFFFFF" text="#000000">
<font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Cher Hamid<br>
Quand je te lis me souhaiter, via une citation de Marc-Aurèle, à
la fois le courage, la sérénité et la sagesse, je m'inquiète et
je te réponds avec un proverbe polonais visiblement destiné à
faire réfléchir nos chefs de pôle :<br>
"La louange et le chou ont un très bon goût, mais ils font
gonfler."<br>
</font></font><br>
<font size="-1"><font face="Comic Sans MS"><img shrinktofit="true"
alt="" src="cid:part1.A63A6EBD.FAD7DD66@wanadoo.fr" hspace="0"
align="bottom" border="0"> <font size="-1"><font face="Comic
Sans MS"><font size="-1"><font size="-1"><font size="-1"><font
size="-1"><font size="-1"><font size="-1"><font
size="-1"><small>Étienne ROBIN<br>
40 boulevard Carnot, 21000 DIJON, France<br>
03 80 66 84 90<br>
<a moz-do-not-send="true"
class="moz-txt-link-abbreviated"
href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr">etienne-m.robin@wanadoo.fr</a><br>
06 76 81 01 86<br>
<br>
</small></font></font></font></font></font></font></font></font></font>/////////////////////////////////////////////////////////<br>
</font></font><br>
<div class="moz-cite-prefix">Le 10/11/2016 à 18:51, NEFTI Hamid a
écrit :<br>
</div>
<blockquote cite="mid:1478800314508.59103@ch-macon.fr" type="cite">
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
<style type="text/css" style="display:none"><!-- p { margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; }--></style>
<p>Alors, il ne reste d'une seule possibilité : Se conformer à la
devise de l'empereur romain Marc Aurèle, que je te laisse
méditer : "Mon Dieu, donnes moi le courage de changer les
choses que je peux changer, la sérénité d'accepter celles que je
peux pas changer, et la sagesse de distinguer les premières des
secondes !"</p>
<p>Amitiés.</p>
<div id="Signature">
<div style="margin: 0px; font-family:
Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;"
name="divtagdefaultwrapper">
<div style="font-family: Tahoma; font-size: 13px;">
<div><font face="Tahoma" size="2"><strong>Dr Hamid NEFTI</strong></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1"><em>Praticien Hospitalier</em></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Néphrologie et Dialyse</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Centre Hospitalier</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">71 000 MACON</font></div>
<div><font face="tahoma" size="2"><a moz-do-not-send="true"
tabindex="0" id="NoLP"
href="mailto:hanefti@ch-macon.fr" target="">hanefti@ch-macon.fr</a></font></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: rgb(33, 33, 33);">
<hr tabindex="-1" style="width: 98%; display: inline-block;">
<div id="divRplyFwdMsg" dir="ltr"><font style="font-size: 11pt;"
face="Calibri, sans-serif" color="#000000"><b>De :</b>
Renaliste <a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org"><renaliste-bounces@nephrodial.org></a> de la
part de Etienne ROBIN <a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a><br>
<b>Envoyé :</b> lundi 7 novembre 2016 19:34<br>
<b>À :</b> Liste des néphrologues francophones<br>
<b>Objet :</b> Re: [Renaliste] Hypercalcémie récidivante
sévère</font>
<div> </div>
</div>
<div><font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Bonjour Hamid<br>
<br>
Effectivement, il s'agit ici non d'hypercalcémie aiguë
comme dans les cas que tu décris, mais d'une hypercalcémie
fort ancienne (2 ans et demi) avec longue rémission, puis
rechute actuelle depuis mai 2016.
<br>
Mais le myélome, on ne le trouve pas; la tuberculose, ça
ne rémissionne pas; la sarcoïdose, il faudrait qu'elle ait
un ECA normal; le lymphome, on a peu d'outils pour le
chercher chez une patiente qui est réluctante même à des
radios simples.<br>
<br>
Dernier élément : la calcémie (3,24 le 24 octobre) semble
en train de baisser aussi inexplicablement que
spontanément : 2,68 le 31 octobre, puis 2,57 le 2
novembre. Je ne crois pas qu'il s'agisse d'un brusque
renoncement à un usage clandestin de lampes de bronzage UV
: cette patiente est octogénaire, impotente et en maison
de retraite, je rappelle.<br>
<br>
Etienne Robin<br>
<br>
////////////////////////////////////<br>
</font></font><br>
<div class="moz-cite-prefix">Le 06/11/2016 à 11:02, NEFTI
Hamid a écrit :<br>
</div>
<blockquote type="cite">
<style type="text/css">
<!--
p
{margin-top:0px;
margin-bottom:0px}
-->
</style>
<p>Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont
effectivement à envisager quand même.</p>
<p> </p>
<p>Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement
envisageables : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en
soit l'origine ?
</p>
<p> </p>
<p>Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a
quelques mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité
du bilan standard, mais il s'agissait dans les deux cas
d'une hypercalcémie aiguë : L'une était satellite d'une
pneumocystose chez une immunodéprimée, et l'autre
satellite d'un tableau bronchitique à germe non identifié.
Nous avions retenu un mécanisme "pseudo-sarcoïdosique".
Tout est spontanément rentré dans l'ordre en quelques
semaines.</p>
<div id="Signature">
<div style="margin: 0px; font-family:
Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;"
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<div style="font-family: Tahoma; font-size: 13px;">
<div><font face="Tahoma" size="2"><strong>Dr Hamid
NEFTI</strong></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1"><em>Praticien
Hospitalier</em></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Néphrologie et
Dialyse</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Centre Hospitalier</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">71 000 MACON</font></div>
<div><font face="tahoma" size="2"><a
moz-do-not-send="true" tabindex="0" id="NoLP"
href="mailto:hanefti@ch-macon.fr" target="">hanefti@ch-macon.fr</a></font></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: rgb(33, 33, 33);">
<hr tabindex="-1" style="width: 98%; display:
inline-block;">
<div id="divRplyFwdMsg" dir="ltr"><font style="font-size:
11pt;" face="Calibri, sans-serif" color="#000000"><b>De
:</b> Renaliste
<a moz-do-not-send="true"
class="moz-txt-link-rfc2396E"
href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org"><renaliste-bounces@nephrodial.org></a>
de la part de Etienne ROBIN
<a moz-do-not-send="true"
class="moz-txt-link-rfc2396E"
href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a><br>
<b>Envoyé :</b> dimanche 30 octobre 2016 15:37<br>
<b>À :</b> RENALISTE<br>
<b>Objet :</b> [Renaliste] Hypercalcémie récidivante
sévère</font>
<div> </div>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span>Bonjour<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>Je soumets à votre sagacité
le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente
une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique
nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24
mmol) et ancienne (deux ans et demi).<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>82 ans. En maison de retraite
depuis 5 ans.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale
périphérique / prothèse de hanche bilatérale /
Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré /
Sciatique d’origine discale (disparue en avril
dernier) / Grand handicap locomoteur.</span>
</p>
<p class="MsoNormal"><span>Néphropathie causale
indéterminée. Pas de PBR.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
Mise en dialyse en août 2013.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>L’hypercalcémie est notée
pour la première fois en avril 2014. Elle est alors
modérée (108 mg).</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd
son autonomie motrice « par manque de force ».</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation,
car le décubitus est permanent (jamais mise en
fauteuil roulant).</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en
calcium, sans succès. La calcémie reste élevée
jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se
corrige sans explication (la patiente est restée en
décubitus permanent. Elle y est toujours).</span><span><br>
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester
« normales » (compte tenu d’une albuminémie basse),
de l’ordre de 2,20 mmol.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>En effet, un an et demi plus
tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive
brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été :
2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais
il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au
soleil.</span><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à
29g, sarcopénie marquée).</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus
freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en
avril, moins de 4 en juillet.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1
flacon toutes les 3 semaines) a été débuté
précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on
le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste :
l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le
taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27
microgrammes par litre). De plus, le freinage de la
PTH semble bien antérieur à cette prescription de
polyvitamines.</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>Cliniquement, la patiente n’a
guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie
(un vomissement de temps à autre), mais elle est
modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg
en janvier dernier, 70 kg actuellement.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
À part cet amaigrissement, rien n’évoque
cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille
sciatique a complètement disparu), pas
d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant
dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit
maligne ou d’immobilisation.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à
84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et
100.</span><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire
d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste
banalement dépressive, mais pas plus que chez un
octogénaire moyen face aux contraintes de la
dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue
moyen face aux contraintes administratives.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni
corticoïdes.</span><br>
</p>
<p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-indent:
-18pt; margin-left: 53.25pt;">
<span style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Reste du bilan étiologique :</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Calcémie = 2,89 (7 octobre)<span>
</span>puis encore 3,24 (24 octobre)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Protides = 50g,<span>
</span>albuminémie = 27g</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Calcémie ionisée = 1,55</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Calcémie corrigée = 3,21</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Phosphatases alcalines = 144 (N =
35 à 105)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Phosphatases alcalines osseuses =
21 microgrammes (N = 5 à 25)</span><br>
<span><span>-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">PTH-like = moins de 8,5
microgrammes (N inférieure à 13)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">ECA = 55 UI (N = 20 à 60)</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Vitamine A sérique normale</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">CRP = 6</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Electrophorèse : pas de pic</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Chaînes légères libres : dosage
écarté car pas de remboursement.</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9
et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une
dialysée ?</span><span><span><br>
-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Radios osseuses et thorax :
obstinément refusées par la patiente, qui a son
caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie
à la recherche d’un granulome…)<br>
</span></p>
<span style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Vu la bonne tolérance de
l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter
par biphosphonates.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après
dialyse à 2,18.</span>
<p class="MsoNormal"><span>Comment élucider cette
hypercalcémie menaçante par son intensité, et
singulière par son profil évolutif sur plus de deux
ans ?
</span><span style="font-family: "Comic Sans
MS"; font-size: 10pt;"><br>
Grâce, peut-être, à vos avis ?</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
Merci.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span>Etienne Robin (Dijon)</span></p>
</div>
</div>
<br>
<fieldset class="mimeAttachmentHeader"></fieldset>
<br>
<pre>_______________________________________________
Renaliste mailing list
<a moz-do-not-send="true" class="moz-txt-link-abbreviated" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a>
<a moz-do-not-send="true" class="moz-txt-link-freetext" href="http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste">http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste</a>
</pre>
</blockquote>
<br>
</div>
</div>
<br>
<fieldset class="mimeAttachmentHeader"></fieldset>
<br>
<pre wrap="">_______________________________________________
Renaliste mailing list
<a class="moz-txt-link-abbreviated" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a>
<a class="moz-txt-link-freetext" href="http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste">http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste</a>
</pre>
</blockquote>
<br>
</body>
</html>