[Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère
Etienne ROBIN
etienne-m.robin at wanadoo.fr
Lun 7 Nov 19:51:31 CET 2016
Merci de cette contribution.
- OK pour recontrôler les marqueurs tumoraux à un mois de distance.
- Cette malade n'a pas eu de BCG-thérapie vésicale.
- On ignore la cause de la grabatisation survenue il y a deux ans et
demi à peu près (peu d'éléments dans le dossier). La patiente approchait
de 80 ans et était obèse.
- Elle n'urine plus. Donc Bence-Jones non explorable. On ne dosera pas
les chaînes légères sériques (400 euros, non remboursables, m'a indiqué
le labo, qui a ajouté : ça ne peut se faire qu'en secteur public).
- Paget ? Elle refuse les radios. Mais quand elle avait une sciatique,
elle a accepté le scanner dorso-lombaire. On n'y voit pas de Paget. Bien
sûr, on préférerait disposer d'un crâne et d'un bassin, déjà prescrits
en vain, mais pour lesquels on reviendra gentiment à la charge.
Etienne Robin
////////////////////////////
Le 05/11/2016 à 19:20, LEFRANCOIS Gaëlle a écrit :
>
> Bonsoir,
>
> Bien intéressant
>
> je me méfierai des marqueurs tumoraux élevés et les referai 3 4
> semaines après le premier dosage pour voir leur cinétique car il y a
> une perte de 20 kg si j’ai bien lu
>
> Le ca 125 est augmenté lors des épanchements des séreuses pas
> forcément dans l’insuffisance rénale
>
> Bien entendu la patiente n’a pas eu de carcinome vésical avec
> instillation de « BCG THERAPIE « ? car j’ai un cas à ma conuiltation
> avec ce traitement puis hépatite granulomateuse avec hypercalcémie >3
> mmol/l amélioration sous corticoides.
>
> La maladie de Paget donne exceptionnellement des hypercalcémies vous
> parlez d’une grabatisation due à quoi ? Radio à vérifiez peut être ?
>
> Si elle urine encore avez-vous fait la recherche de bence Jones ?
>
> Sinon effectivement myélogramme mais invasif ++ vu le terrain
>
> Dr Lefrançois
>
> Echo confluent Nantes
>
> *De :*Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] *De la part
> de* Etienne ROBIN
> *Envoyé :* lundi 31 octobre 2016 21:51
> *À :* Liste des néphrologues francophones
> *Objet :* Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère
>
> Comme indiqué dans la description (longuette) de ce cas, l'ECA est
> normal (55 UI), de même que les phosphatases alcalines osseuses (21
> microgrammes) et la PTH-like (moins de 8,5 microgrammes).
>
> Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25 dans quelques jours.
>
> Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à suspecter, difficile
> à prouver chez le dialysé dans mon expérience très restreinte) mais
> pas aux pastilles Rennie : merci de votre suggestion. C'est vrai que
> notre octogénaire hypercalcémique a tout à fait l'âge de cette
> "petite" toxicomanie sur laquelle on voit peu de posters. Laquelle
> toxicomanie devrait être particulièrement compulsive pour reproduire
> un syndrome de Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24. Donc on va
> penser à faire explorer sa table de nuit, avec son consentement, et
> peut-être son sac à main, ce qui est nettement moins invasif qu'une
> biopsie, mais aussi nettement moins élégant.
>
> Etienne ROBIN (Dijon)
>
> ////////////////////////////////////////
>
> Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA CIOBOTARU a écrit :
>
> Bonjour,
>
> Je ferrais:
>
> - une bonne enquête alimentaire (voir si pastilles de Rennie ou
> Vichy amenés pendant la période d'été par des amis/famille qui
> viennent ts les 2 ans...On a déjà eu un patient avec une
> hyper-calcémie secondaire à la consommation des Rennies...);
>
> - dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (avec 1,25
> vit D3 pour une sarcoïdose), mais je pense que l'IRC peut modifier
> les valeurs;
>
> - IDR à la tuberculine et le Quantiferon;
>
> - PAL osseuse et PTH rp (pour rechercher une autre cause
> d'hypermetabolisme osseuse que l'HPTH)
> - un myelogramme???(si la patiente accepte)....
>
> Bon courage!
>
> M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)
>
>
> >>> Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
> <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr> 31/10/2016 00:09 >>>
> Merci pour cette piste de lymphome.
>
> Pensez-vous que "votre" lymphome était hypercalcémiant à cause
> d'un mécanisme d'ostéolyse maligne?
> Si oui, logiquement, la phosphorémie devait être élevée, tout
> comme la calcémie ?
> Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la phosphorémie
> prédialyse est singulièrement basse (du fait d'apports
> alimentaires protidiques bas je suppose, même si elle prend aussi
> un peu de Renagel, probablement à tort). Cette phosphorémie basse
> colle mal avec une ostéolyse.
>
> Je ne suis vraiment pas familier de la cytométrie de flux, je vais
> creuser cette possibilité, et voir aussi ce que donne
> l'immunofixation (en attente).
>
> ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au diagnostic. Le
> dimanche de surcroît...
>
> E. Robin (Dijon)
>
> /////////////////////////////////////////////////////
>
> Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE Cindy a écrit :
>
> Bonjour,
>
> Nous avons eu il y a 1 an et demi environ, un cas similaire et
> nous avons eu des difficultés à trouver l'étiologie. Au final,
> il s'agissait d'un lymphome. La PTH était aussi effondrée,
> avec EPP et IEP sériques normales.
>
> Finalement, faute de diagnostic (errance de quelques mois) et
> pour le coup de multiples examens peu significatifs.
>
> Nous avons fini par la cytométrie de flux et la BOM pour le
> diagnostic (mais un cas ne fait pas l'autre). Tu peux demander
> éventuellement la cytométrie de flux sérique (si elle accepte
> les examens sanguins).
>
> Bon courage et bonne recherche diagnostique.
>
> Cindy Castrale
>
> ------------------------------------------------------------------------
>
> *De :*Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org
> <mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org>] de la part de
> Etienne ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr
> <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr>]
> *Envoyé :* dimanche 30 octobre 2016 15:37
> *À :* RENALISTE
> *Objet :* [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>
> Bonjour
>
> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente
> hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le
> diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit
> importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).
>
> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
> Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique
> / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal
> carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril
> dernier) / Grand handicap locomoteur.
>
> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
> Mise en dialyse en août 2013.
>
> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014.
> Elle est alors modérée (108 mg).
> C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son
> autonomie motrice « par manque de force ».
> On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le
> décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
> On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium,
> sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014,
> date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente
> est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).
> Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales »
> (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
>
> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie
> récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79
> en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit
> pas d’une patiente qui s’expose au soleil.
> C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g,
> sarcopénie marquée).
> La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la
> calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
> On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes
> les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de
> s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une
> fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons,
> le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27
> microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble
> bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.
>
> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif
> évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre),
> mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement :
> 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.
> À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un
> cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement
> disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
> Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide
> contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84
> (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
> Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie.
> L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive,
> mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux
> contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un
> néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
> La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.
>
> Reste du bilan étiologique :
> -Calcémie = 2,89 (7 octobre) puis encore 3,24 (24 octobre)
> -Protides = 50g, albuminémie = 27g
> -Calcémie ionisée = 1,55
> -Calcémie corrigée = 3,21
> -Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
> -Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
> - PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
> -ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
> -Vitamine A sérique normale
> -CRP = 6
> -Electrophorèse : pas de pic
> -Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
> -Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais
> quelle valeur chez une dialysée ?
> -Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la
> patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer
> une biopsie à la recherche d’un granulome…)
>
> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas
> envisagé de traiter par biphosphonates.
> Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à
> 2,18.
>
> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son
> intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de
> deux ans ?
> Grâce, peut-être, à vos avis ?
> Merci.
>
> Etienne Robin (Dijon)
>
>
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