<html>
<head>
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</head>
<body bgcolor="#FFFFFF" text="#000000">
<font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Merci de cette
contribution.<br>
<br>
- OK pour recontrôler les marqueurs tumoraux à un mois de
distance.<br>
- Cette malade n'a pas eu de BCG-thérapie vésicale.<br>
- On ignore la cause de la grabatisation survenue il y a deux
ans et demi à peu près (peu d'éléments dans le dossier). La
patiente approchait de 80 ans et était obèse.<br>
- Elle n'urine plus. Donc Bence-Jones non explorable. On ne
dosera pas les chaînes légères sériques (400 euros, non
remboursables, m'a indiqué le labo, qui a ajouté : ça ne peut se
faire qu'en secteur public).<br>
- Paget ? Elle refuse les radios. Mais quand elle avait une
sciatique, elle a accepté le scanner dorso-lombaire. On n'y voit
pas de Paget. Bien sûr, on préférerait disposer d'un crâne et
d'un bassin, déjà prescrits en vain, mais pour lesquels on
reviendra gentiment à la charge.<br>
<br>
Etienne Robin<br>
<br>
////////////////////////////<br>
</font></font><br>
<div class="moz-cite-prefix">Le 05/11/2016 à 19:20, LEFRANCOIS
Gaëlle a écrit :<br>
</div>
<blockquote
cite="mid:001e01d23791$500cd6d0$f0268470$@echo-sante.com"
type="cite">
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<div class="WordSection1">
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Bonsoir,<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Bien
intéressant<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">
je me méfierai des marqueurs tumoraux élevés et les referai
3 4 semaines après le premier dosage pour voir leur
cinétique car il y a une perte de 20 kg si j’ai bien lu<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Le
ca 125 est augmenté lors des épanchements des séreuses pas
forcément dans l’insuffisance rénale<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D"><o:p> </o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Bien
entendu la patiente n’a pas eu de carcinome vésical avec
instillation de « BCG THERAPIE « ? car j’ai un cas à ma
conuiltation avec ce traitement puis hépatite granulomateuse
avec hypercalcémie >3 mmol/l amélioration sous
corticoides.<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D"><o:p> </o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">La
maladie de Paget donne exceptionnellement des hypercalcémies
vous parlez d’une grabatisation due à quoi ? Radio à
vérifiez peut être ?<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D"><o:p> </o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Si
elle urine encore avez-vous fait la recherche de bence
Jones ?<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D"><o:p> </o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Sinon
effectivement myélogramme mais invasif ++ vu le terrain<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D"><o:p> </o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Dr
Lefrançois<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D">Echo
confluent Nantes<o:p></o:p></span></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:11.0pt;font-family:"Calibri","sans-serif";color:#1F497D"><o:p> </o:p></span></p>
<div>
<div style="border:none;border-top:solid #B5C4DF
1.0pt;padding:3.0pt 0cm 0cm 0cm">
<p class="MsoNormal"><b><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif";color:windowtext">De :</span></b><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif";color:windowtext">
Renaliste [<a class="moz-txt-link-freetext" href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org">mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org</a>] <b>De
la part de</b> Etienne ROBIN<br>
<b>Envoyé :</b> lundi 31 octobre 2016 21:51<br>
<b>À :</b> Liste des néphrologues francophones<br>
<b>Objet :</b> Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie
récidivante sévère<o:p></o:p></span></p>
</div>
</div>
<p class="MsoNormal"><o:p> </o:p></p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:12.0pt"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic Sans
MS"">Comme indiqué dans la description (longuette) de
ce cas, l'ECA est normal (55 UI), de même que les
phosphatases alcalines osseuses (21 microgrammes) et la
PTH-like (moins de 8,5 microgrammes).<br>
<br>
Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25 dans
quelques jours.<br>
<br>
Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à suspecter,
difficile à prouver chez le dialysé dans mon expérience très
restreinte) mais pas aux pastilles Rennie : merci de votre
suggestion. C'est vrai que notre octogénaire hypercalcémique
a tout à fait l'âge de cette "petite" toxicomanie sur
laquelle on voit peu de posters. Laquelle toxicomanie
devrait être particulièrement compulsive pour reproduire un
syndrome de Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24.
Donc on va penser à faire explorer sa table de nuit, avec
son consentement, et peut-être son sac à main, ce qui est
nettement moins invasif qu'une biopsie, mais aussi nettement
moins élégant.<br>
<br>
Etienne ROBIN (Dijon)<br>
<br>
////////////////////////////////////////</span><o:p></o:p></p>
<div>
<p class="MsoNormal">Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA CIOBOTARU a
écrit :<o:p></o:p></p>
</div>
<blockquote style="margin-top:5.0pt;margin-bottom:5.0pt">
<div>
<p class="MsoNormal">Bonjour,<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">Je ferrais:<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- une bonne enquête alimentaire (voir
si pastilles de Rennie ou Vichy amenés pendant la période
d'été par des amis/famille qui viennent ts les 2 ans...On
a déjà eu un patient avec une hyper-calcémie secondaire à
la consommation des Rennies...);<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- dosage de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine (avec 1,25 vit D3 pour une sarcoïdose),
mais je pense que l'IRC peut modifier les valeurs;<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- IDR à la tuberculine et le
Quantiferon;<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- PAL osseuse et PTH rp (pour
rechercher une autre cause d'hypermetabolisme osseuse que
l'HPTH)<br>
- un myelogramme???(si la patiente accepte)....<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"> <o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">Bon courage!<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)<o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:12.0pt"><br>
>>> Etienne ROBIN <a moz-do-not-send="true"
href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a>
31/10/2016 00:09 >>><br>
<span style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic Sans
MS"">Merci pour cette piste de lymphome.<br>
<br>
Pensez-vous que "votre" lymphome était hypercalcémiant à
cause d'un mécanisme d'ostéolyse maligne?<br>
Si oui, logiquement, la phosphorémie devait être élevée,
tout comme la calcémie ?<br>
Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la
phosphorémie prédialyse est singulièrement basse (du
fait d'apports alimentaires protidiques bas je suppose,
même si elle prend aussi un peu de Renagel, probablement
à tort). Cette phosphorémie basse colle mal avec une
ostéolyse.<br>
<br>
Je ne suis vraiment pas familier de la cytométrie de
flux, je vais creuser cette possibilité, et voir aussi
ce que donne l'immunofixation (en attente).<br>
<br>
ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au
diagnostic. Le dimanche de surcroît...<br>
<br>
E. Robin (Dijon)<br>
<br>
/////////////////////////////////////////////////////</span><o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE Cindy a
écrit :<o:p></o:p></p>
</div>
<blockquote style="margin-top:5.0pt;margin-bottom:5.0pt">
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">Bonjour,
<o:p></o:p></span></p>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif""><o:p> </o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">Nous
avons eu il y a 1 an et demi environ, un cas
similaire et nous avons eu des difficultés à trouver
l'étiologie. Au final, il s'agissait d'un lymphome.
La PTH était aussi effondrée, avec EPP et IEP
sériques normales.<o:p></o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">Finalement,
faute de diagnostic (errance de quelques mois) et
pour le coup de multiples examens peu significatifs.<o:p></o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif""><o:p> </o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">Nous
avons fini par la cytométrie de flux et la BOM pour
le diagnostic (mais un cas ne fait pas l'autre). Tu
peux demander éventuellement la cytométrie de flux
sérique (si elle accepte les examens sanguins).<o:p></o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif""><o:p> </o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">Bon
courage et bonne recherche diagnostique.<o:p></o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif""><o:p> </o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">Cindy
Castrale<o:p></o:p></span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif""> <o:p></o:p></span></p>
<div>
<div class="MsoNormal" style="text-align:center"
align="center">
<hr align="center" size="2" width="100%"></div>
<div id="divRpF11935">
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:12.0pt"><b><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">De
:</span></b><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Tahoma","sans-serif"">
Renaliste [<a moz-do-not-send="true"
href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org">renaliste-bounces@nephrodial.org</a>]
de la part de Etienne ROBIN [<a
moz-do-not-send="true"
href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr">etienne-m.robin@wanadoo.fr</a>]<br>
<b>Envoyé :</b> dimanche 30 octobre 2016 15:37<br>
<b>À :</b> RENALISTE<br>
<b>Objet :</b> [Renaliste] Hypercalcémie
récidivante sévère</span><o:p></o:p></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Bonjour</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Je soumets à votre sagacité le
cas d’une patiente hémodialysée : elle présente
une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique
nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24
mmol) et ancienne (deux ans et demi).</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">82 ans. En maison de retraite
depuis 5 ans.<br>
Antécédents non significatifs : Paralysie
faciale périphérique / prothèse de hanche
bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien
opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en
avril dernier) / Grand handicap locomoteur.</span>
<o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Néphropathie causale
indéterminée. Pas de PBR.<br>
Mise en dialyse en août 2013. </span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">L’hypercalcémie est notée pour la
première fois en avril 2014. Elle est alors
modérée (108 mg).<br>
C’est à peu près à cette époque que la patiente
perd son autonomie motrice « par manque de
force ».<br>
On évoque donc une hypercalcémie
d’immobilisation, car le décubitus est permanent
(jamais mise en fauteuil roulant).<br>
On la traite symptomatiquement par bain pauvre
en calcium, sans succès. La calcémie reste
élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle
elle se corrige sans explication (la patiente
est restée en décubitus permanent. Elle y est
toujours).<br>
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester
« normales » (compte tenu d’une albuminémie
basse), de l’ordre de 2,20 mmol.</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">En effet, un an et demi plus tard
(mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement
(2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en
juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il
ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au
soleil.<br>
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est
à 29g, sarcopénie marquée).<br>
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus
freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29
en avril, moins de 4 en juillet.<br>
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1
flacon toutes les 3 semaines) a été débuté
précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir,
on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse
piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes
façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3
s’avère bas (27 microgrammes par litre). De
plus, le freinage de la PTH semble bien
antérieur à cette prescription de polyvitamines.</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Cliniquement, la patiente n’a
guère de trouble digestif évocateur
d’hypercalcémie (un vomissement de temps à
autre), mais elle est modérément anorexique, et
maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier,
70 kg actuellement.<br>
À part cet amaigrissement, rien n’évoque
cliniquement un cancer : pas de douleurs (la
vieille sciatique a complètement disparu), pas
d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.<br>
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant
dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle
soit maligne ou d’immobilisation.<br>
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie :
fréquence à 84 (électro-entraînée), TA
systolique entre 140 et 100.<br>
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire
d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique,
juste banalement dépressive, mais pas plus que
chez un octogénaire moyen face aux contraintes
de la dialyse, et peut-être moins que chez un
néphrologue moyen face aux contraintes
administratives.<br>
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium
oral ni corticoïdes.</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoListParagraph"
style="margin-left:53.25pt;text-indent:-18.0pt"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Reste du bilan étiologique :</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Calcémie = 2,89 (7 octobre)
puis encore 3,24 (24 octobre)</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Protides = 50g, albuminémie =
27g</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Calcémie ionisée = 1,55</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Calcémie corrigée = 3,21</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Phosphatases alcalines = 144 (N =
35 à 105)</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Phosphatases alcalines osseuses =
21 microgrammes (N = 5 à 25)</span><br>
- <span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">PTH-like = moins de 8,5
microgrammes (N inférieure à 13)</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">ECA = 55 UI (N = 20 à 60)</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Vitamine A sérique normale</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">CRP = 6</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Electrophorèse : pas de pic</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Chaînes légères libres : dosage
écarté car pas de remboursement.</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9
et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une
dialysée ?</span><br>
-<span style="font-size:7.0pt"> </span><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Radios osseuses et thorax :
obstinément refusées par la patiente, qui a son
caractère (donc évitez de nous suggérer une
biopsie à la recherche d’un granulome…)</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Vu la bonne tolérance de
l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de
traiter par biphosphonates.<br>
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie
après dialyse à 2,18.</span> <o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Comment élucider cette
hypercalcémie menaçante par son intensité, et
singulière par son profil évolutif sur plus de
deux ans ? <br>
Grâce, peut-être, à vos avis ?<br>
Merci.</span><o:p></o:p></p>
<p class="MsoNormal"
style="mso-margin-top-alt:auto;mso-margin-bottom-alt:auto"><span
style="font-size:10.0pt;font-family:"Comic
Sans MS"">Etienne Robin (Dijon)</span><o:p></o:p></p>
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