[Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère

Sam 5 Nov 19:20:40 CET 2016

Bonsoir,

Bien intéressant

je me méfierai des marqueurs tumoraux élevés et les referai 3  4 semaines 
après le premier dosage pour voir leur cinétique car il y a une perte de 20 
kg si j’ai bien lu

Le ca 125 est augmenté lors des épanchements des séreuses pas forcément dans 
l’insuffisance rénale

Bien entendu la patiente n’a pas eu de carcinome vésical avec instillation 
de « BCG THERAPIE « ?  car j’ai un cas à ma conuiltation avec ce traitement 
puis hépatite granulomateuse avec hypercalcémie >3 mmol/l amélioration sous 
corticoides.

La maladie de Paget donne exceptionnellement des hypercalcémies vous parlez 
d’une grabatisation due à quoi ? Radio à vérifiez peut être ?

Si elle urine encore avez-vous fait la recherche de bence Jones ?

Sinon effectivement myélogramme mais invasif  ++ vu le terrain

Dr Lefrançois

Echo confluent Nantes

De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de 
Etienne ROBIN
Envoyé : lundi 31 octobre 2016 21:51
À : Liste des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère

Comme indiqué dans la description (longuette) de ce cas, l'ECA est normal 
(55 UI), de même que les phosphatases alcalines osseuses (21 microgrammes) 
et la PTH-like (moins de 8,5 microgrammes).

Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25 dans quelques jours.

Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à suspecter, difficile à 
prouver chez le dialysé dans mon expérience très restreinte) mais pas aux 
pastilles Rennie : merci de votre suggestion. C'est vrai que notre 
octogénaire hypercalcémique a tout à fait l'âge de cette "petite" 
toxicomanie sur laquelle on voit peu de posters. Laquelle toxicomanie 
devrait être particulièrement compulsive pour reproduire un syndrome de 
Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24. Donc on va penser à faire 
explorer sa table de nuit, avec son consentement, et peut-être son sac à 
main, ce qui est nettement moins invasif qu'une biopsie, mais aussi 
nettement moins élégant.

Etienne ROBIN (Dijon)

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Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA CIOBOTARU a écrit :

Bonjour,

Je ferrais:

- une bonne enquête alimentaire (voir si pastilles de Rennie ou Vichy amenés 
pendant la période d'été par des amis/famille qui viennent ts les 2 ans...On 
a déjà eu un patient avec une hyper-calcémie secondaire à la consommation 
des Rennies...);

- dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (avec 1,25 vit D3 pour 
une sarcoïdose), mais je pense que l'IRC peut modifier les valeurs;

- IDR à la tuberculine et le Quantiferon;

- PAL osseuse et PTH rp (pour rechercher une autre cause d'hypermetabolisme 
osseuse que l'HPTH)
- un myelogramme???(si la patiente accepte)....

Bon courage!

M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)

>>> Etienne ROBIN  <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr> 
>>> <etienne-m.robin at wanadoo.fr> 31/10/2016 00:09 >>>
Merci pour cette piste de lymphome.

Pensez-vous que "votre" lymphome était hypercalcémiant à cause d'un 
mécanisme d'ostéolyse maligne?
Si oui, logiquement, la phosphorémie devait être élevée, tout comme la 
calcémie ?
Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la phosphorémie prédialyse est 
singulièrement basse (du fait d'apports alimentaires protidiques bas je 
suppose, même si elle prend aussi un peu de Renagel, probablement à tort). 
Cette phosphorémie basse colle mal avec une ostéolyse.

Je ne suis vraiment pas familier de la cytométrie de flux, je vais creuser 
cette possibilité, et voir aussi ce que donne l'immunofixation (en attente).

ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au diagnostic. Le dimanche de 
surcroît...

E. Robin (Dijon)

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Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE Cindy a écrit :

Bonjour,

Nous avons eu il y a 1 an et demi environ, un cas similaire et nous avons eu 
des difficultés à trouver l'étiologie. Au final, il s'agissait d'un 
lymphome. La PTH était aussi effondrée, avec EPP et IEP sériques normales.

Finalement, faute de diagnostic (errance de quelques mois) et pour le coup 
de multiples examens peu significatifs.

Nous avons fini par la cytométrie de flux et la BOM pour le diagnostic (mais 
un cas ne fait pas l'autre). Tu peux demander éventuellement la cytométrie 
de flux sérique (si elle accepte les examens sanguins).

Bon courage et bonne recherche diagnostique.

Cindy Castrale

  _____

De : Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de Etienne 
ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr]
Envoyé : dimanche 30 octobre 2016 15:37
À : RENALISTE
Objet : [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Bonjour

Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle 
présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien 
qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).

82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de 
hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine 
discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.

Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
Mise en dialyse en août 2013.

L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est 
alors modérée (108 mg).
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice 
« par manque de force ».
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est 
permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La 
calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige 
sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est 
toujours).
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une 
albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.

En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive 
brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 
3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au 
soleil.
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 
en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) 
a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe 
fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de 
toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 
microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien 
antérieur à cette prescription de polyvitamines.

Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie 
(un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et 
maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de 
douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, 
abdomen et seins non suspects.
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute 
ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), 
TA systolique entre 140 et 100.
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est 
pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un 
octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que 
chez un néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.

Reste du bilan étiologique :
-       Calcémie = 2,89 (7 octobre)    puis encore 3,24 (24 octobre)
-       Protides = 50g,    albuminémie = 27g
-       Calcémie ionisée = 1,55
-       Calcémie corrigée = 3,21
-       Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
-       Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
-       PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
-       ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
-       Vitamine A sérique normale
-       CRP = 6
-       Electrophorèse : pas de pic
-       Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
-       Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle 
valeur chez une dialysée ?
-       Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, 
qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche 
d’un granulome…)

Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de 
traiter par biphosphonates.
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.

Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et 
singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
Grâce, peut-être, à vos avis ?
Merci.

Etienne Robin (Dijon)

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