[Renaliste] maintien en DP ?

[Philippe Le Cacheux]

Le 26/06/2013 23:42, Christian_Verger a écrit :
> Liste nephrologique francophone RENALISTE
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> Bonsoir Philippe,
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> Je ne suis pas certain que tu puisses parler d'hypoperméabilité avec un APEX entre 78 et 90, tu es dans une zone pratiquement normale pour moi. Si je comprends bien il est en dialyse péritonéale optimisée fluctuante avec 15 litre par 24 heures, soit sur machine 12 ou 13 litres. Je me demande si cela ne te fait pas des cycles un peu court sur machine, avec peut être un tamisage du sodium qui pourrait expliquer la difficulté à controler la tension. D'autre part la fluctuation, contrairement aux travaux initiaux de Twardowski n'augmente pas toujours les clearances voir parfois les diminue.
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> As tu essayé l'inverse, un volume total moindre et un temps de contact plus grand avec gros volume par échange? juste une idée, j'ai peut être tort..
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> Combien pèse ton patient et a-t-il une masse maigre importante qui expliquerait sa créatinine élevée ? tu indiques une albumine à 41g/l ce qui est assez rare en DP et laisse sous entendre qu'il est en très bon état nutritionnel s'il n'est pas concentré.
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> Peux tu essayer d'avoir un bon interrogatoire alimentaire et envoyer un module nutrition dialyse adequate au RDPLF pour que l'on calcule son PNA et sa masse maigre par la production de créatinine ?
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> S'il n'y a que la créatinine d'élevée, tout étant normal par ailleurs et l'état clinique bon, j'aurais tendance à attendre encore un peu et envisager les points ci dessus avant de transférer, d'autant plus qu'il n'est pas demandeur.  En tout cas, tu as eu raison de lui faire une FAV dans ce cas.
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> tiens nous au courant.
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> amitiés
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> Christian
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> Le 26 juin 2013 à 12:52, Philippe Le Cacheux<philippe.lecacheux at ch-stbrieuc.fr>  a écrit :
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>> Chers collègues,
>> je soumets au débat public le cas d'un patient de 62 ans sur lequel je commence à avoir quelques hésitations sur la conduite à tenir :
>> GNC ancienne arrivée en dialyse 2009, pas de comorbidité hormis K prostatique localisé découvert lors du bilan pré-greffe (de ce fait en CT)
>> DPIN puis DPCC en 2011, patient alors devenu quasi anurique.
>> Malheureusement pour lui, il est "hypoperméable" (APEX vérifiés entre 78 et 90, stables depuis 2 ans), d'où un adaptation de la dose de dialyse un peu ardue.
>> En DPOF adaptée depuis le début de l'année, pour un total échangé de 15 l/24 h, on arrive à un KT/V à 1.6, une clairance de la créatinine d'à peine 40 l/semaine, dont FRR<  0.4 ml/min/1.73m2. PIP moyenne à 23 cm H20, difficile donc d'augmenter le VIP actuellement à 2.2 l nuit et 1500 Extraneal jour (+ 1700 iso le soir).
>> Je lui ai quand même fait un FAV, bien fonctionnelle mais le patient n'est pas pressé de changer de technique, laquelle se déroule parfaitement par ailleurs (compliance totale, jamais d'alarmes de drainage ou autres...)
>> Il va effectivement très bien cliniquement, hormis une TA limite malgré UF 1200 ml/j, d'où TT par amlodipine rilmenidine. Hb 12 g (sous EPO), albumine 41 g/l, bios usuelles bien contrôlées, certes à grand renfort de Kayexalate, sevelamer etc.
>> Le seul "problème" est la créatinine largement>  1000 mcmol/l, alors que l'urée est stable à 25 mmol/l !
>> Jusque-là, je me disais que la clinique primais sur la biologie et les calculs de clairance et j'avais maintenu le patient DPA sans trop d'arrière-pensée.
>> Mais à plus de 1400 sur le dernier contrôle, je commence à avoir des doutes : feriez-vous le "forcing" pour transférer préventivement le patient en HD sur ce seul paramètre ? Toutes choses étant égales par ailleurs, jusqu'où peut-on laisser monter la créatinine ?
>> Cordialement,
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> http://lists.rdplf.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste
> RENALISTE est hébergé gracieusement par le RDPLF (http://www.rdplf.org)
Il fait 78 kg pour 1m76 et est effectivement en bon état nutritionnel 
(SGA), plutôt costaud et pas très gras !
J'avais essayé plusieurs combinaisons de DPCC/DPCF, passant de 5 à 6, 
puis de 5 à 4 cycles nocturnes (et même DPCA...) pour augmenter les 
temps de contact, mais ce n'était pas franchement mieux et même moins 
bien sur d'autres paramètres (phosphore...)
La modalité actuelle adaptée avec 2 cycles courts, 4 longs + les 2 
diurnes est celle qui donne les meilleurs résultats, sauf pour la 
créatinine donc !
Je vais envoyer la fiche au module,
amicalement,

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Philippe Le Cacheux