[Renaliste] SCORBUT EN DIALYSE

Mar 9 Avr 16:38:17 UTC 2013

Bonsoir, de retour de congés ensoleillés je trouve cette réflexion sur
renaliste concernant la vitamine C
Nous travaillons assidument sur ce sujet à l'ECHO et nous avons fait un
poster à la SFN Bordeaux sur ce thème comme aussi l'équipe du dr Baranger
à Bordeaux qui s'est interréssée aux conséquences cardiaques du déficit en
vitamine C et avait son poster aussi.

Il ne faut pas rechercher des signes de scorbut franc (dents qui se
déchaussent etc...) mais j'ai vu des scorbuts débutants en dialyse au CH
de Vannes dont le labo de biochimie faisait le dosage HPLC de la vitamine
C donc nous avons prouvé le déficit et amélioré des symptomes avec une
supplémentation orale de 500 mg trois fois par semaine post dialyse. Il y
a des signes cutanés sous formes de petites taches violacées irrégulières
différentes des pétéchies; et  il y a des gingivorragies (c'est
l'hématologue qui m'avait mis la puce à l'oreille) et puis il y a aussi
les conséquences hémato : ferritine élevée coef saturation bas et
résistance à l'epo.

Les patients à  risque ont été ciblés dans la littérature (plusieurs
articles dans ndt) ce sont les patients qui sont depuis longtemps en
dialyse notamment,  et dans les centres penser aux patients en institution
car plusieurs cas de scorbut avérés sont découverts chaque mois en maison
de retraite cf un intéressant mémoire de Port Royal fait par un
généraliste pour devenir coordinateur EPHAD accessible sur le net (les
références sont à la maison, désolée)

Nous luttons actuellement face à notre PUI et directeur pour qu'au moins
les patients à risque puissent avoir de la vit C fournie par l'ECHO,  la
dose proposée sera de 250 mg/per os après dialyse à prendre devant l'ide
(encore à valider)

C'est très important que la communauté se préoccupe de ce problème car la
carence est une conséquence du traitement par dialyse et même des séances
de 3 h sur mb haute perméabilité font  diminuer de + de 50% la
concentration plasmatique.
 la perte est diffusive et convective cf article de l'équipe de B Canaud
qui a étudié cela  il y a quelques années

Or ce sont les patients les plus faibles (institution, bas revenus) qui
auront la plus grande carence car ils ont un accès aux produits frais
réduit de  par leur condition (donc apport quotidien à quantifier par la
diet souvent bas) et ils ne pourront payer la vitamine C non remboursée-

Excusez la longueur-du mail mais étant en plein dans ce pb j'ai fait peut
être un peu long

Dr Lefrançois  Gaëlle

ECHO Nantes--

-Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org
[mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de charles chazot
Envoyé : jeudi 21 mars 2013 08:28
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] SCORBUT EN DIALYSE

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Bonjour
Si le deficit en vitamine C est fréquemment décrit en dialyse car la
vitamine C est non liée aux protéines  et de petit PM (176), les
publications de scorbut en dialyse sont extrêmement rares et je n'en ai
recensé qu'une seule dans une revue récente de la littérature ( Ihle BU
and Gillies M: Scurvy and thrombocytopathy in a chronic hemodialysis
patient.
Aust N Z J Med 13: 523., 1983). Il est trés probable que certains patients
ne sont pas diagnostiqués avec un continuum clinique entre des patients
déficitaires asymptomatiques et les marins de Christophe Colomb. Vos
patients avaient-ils des troubles plaquettaires? Je ne sais pas si la
chute d'ongle permet de retenir le scorbut au sens propre du terme...
En raison du risque de surcharge en oxalate, métabolite de l'acide
ascorbique (il y a des cas publiés d'arthropathie cristalline après
supplémentation généreuse en vitamine C), il est recommandé de ne pas
dépasser le besoin journalier qui est de 75-90mg par jour. C'est vrai
qu'il est fréquent de donner de la vitamine C pour améliorer l'utilisation
du fer mais là aussi à mon avis il faut être prudent.
A noter une revue dans Seminars in Dialysis  récente que je n'ai pas
encore lu (Rainman, Sem Dial 2013) Pour info: nous ne dosons pas la
vitamine C Nous ne supplémentons pas systématiquement les patients de
notre centre, ceci entre autre parce qu'en France il n'y a pas de
supplément adapté à l'IRC/dialyse comme aux US (NephroVite). A part la
25OH bien sur... La plupart des préparation multivitaminiques contiennent
entre autre de la vitamine A potentiellement toxique en IR ou sont sous
dosées en vitamine B6. Cependant DOPPS a montré une association entre la
survie et la supplémentation en vit C, B12 et B6 (Fissell AJKD 2004). Mais
c'est de la cohorte...
Quant au dosage il doit être fait dans des conditions rigoureuses car la
transformation de l'AA en acide oxalique se poursuit dans les tubes. Par
ailleurs vu le stress oxydant de nos patients, le taux effondré peut être
aussi le reflet de cet état plutôt que d'une carence. Il serait bien
d'avoir l'opinion de Ziad Massy à ce sujet.
Bonne journée

Le 20 mars 2013 11:57, Dr Josse <agjosse at clinique-pontdechaume.fr> a écrit
:

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Bonjour,
> Nous avons en quelques mois diagnostiqué 2 scorbuts en dialyse :
> - le premier chez un patient de 38 ans, dialysé depuis 25 ans. Le
> diagnostic a été fait sur une gingivorragie
> - le second chez un patient de 70 ans, dialysé depuis 35 ans. Le
> diagnostic a été fait sur une chute d'ongle récurrente.
>
> Chez ces 2 patients, le dosage de la vit C révélait un taux
indétectable.
> Le dosage n'étant pas remboursé dans les centres privés (à la charge
> du patient, 35 EUROS), nous le faisons pas systématiquement. Nous
> n'assurons pas non plus de supplémentation systématique.
> 2 scorbuts, c'est un peu Christophe Collomb qui fait de l'HDF...
>
> Quelles sont vos pratiques?
> - sachant que le dosage n'est pas remboursé dans les centres privés,
> réalisez-vous une supplémentation systématique? Chez tous les
> patients, ou seulement certains? Selon quelles modalités (dose, durée,
voie)?
> - plus largement, assurez-vous des supplémentations systématiques ou
> sous couvert de dosage pour les vit B9, 12, 25OHD3?
>
> Merci de vos réponses.
>
> DR AG JOSSE
> Clinique du Pont de Chaume
> 82000 MONTAUBAN
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Charles Chazot, MD
NephroCare Tassin-Charcot
7 Avenue Foch
69110 Sainte Foy les Lyon
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