[Renaliste] Rappel sur endotoxine bacterienne

[José GUISERIX]

Bonjour à tous,

Je faisais référence à cet algorithme: 
http://dl.dropbox.com/u/443390/CATdialysatTrouble.ppt qui propose (diapo 2) 
de poursuivre une antibiothérapie (probabiliste) même en cas de culture 
négative: en as tu disposé Christian?

La question se pose de savoir, dans le contexte actuel, ce que nous 
considérons (et déclarons) individuellement comme péritonite endotoxinique. 
De mon point de vue, on peut en discuter, se baser sur la tableau clinique 
et l'a priori que les moins bruyantes (quelles références?) sont 
endotoxiniques me parait pas acceptable, car c'est bien la production de 
toxine bactérienne en cas de péritonite bactérienne qui déclenche la 
réaction inflammatoire et les symptomes qui vont avec : les lavages 
péritonéaux ont pour but de les éliminer et diminuent la douleur. Le 
mécanisme est le même. Simplement dans le cas de la péritonite 
endotoxinique, les endotoxines une fois évacuées le liquide s'éclarcit vite 
car il n'y a pas de prolifération bactérienne donc de poursuite de 
production de toxines.
Ce fut le cas dans l'observation que nous avons eue.
Certaines péritonites à BG+ et autres germes "fastidious" sont souvent peu 
symptomatiques, les pousses sont lentes.

En réalité tout dépend du patient et se réactivité personnelle, du terrain, 
c'est comme le virus de la grippe A dont chacun sait qu'il est identique 
pour tout le monde, mais provoque des tableaux cliniques qui vont de 50% de 
sujets totalement asymptomatiques à quelques individus jeunes 
immunocompétents (probablement trop?) décédés de SDRAA. Chacun a pu observer 
que dans une même famille, tout le monde ne faisait pas la maladie, la 
promiscuité rend pourtant le contage obligatoire..

Dire que cet épisode peut être contreproductif pour le développement de la 
technique, et que c'est l'intérêt ni du labo ni du rdplf ne me parait pas 
sujet à polémique: chacun le compren, et même le partage. Sur le conflit 
d'intérêt, l'actualité est il est vrai "chargée" mais mon propos n'a pas 
pour but de mettre de l'huile sur le feu, ni jeter la suspicion sur 
quiconque.
Je rapporte mon point de vue personnel, je crois que cela doit rester 
possible. Même dans la période actuelle. Même contre le consensus.

Amitiés,
José

----- Original Message ----- 
From: "Christian Verger" <c.verger at wanadoo.fr>
To: "Liste de discussion des néphrologues francophones" 
<renaliste at nephrodial.org>
Sent: Thursday, January 20, 2011 11:14 PM
Subject: Re: [Renaliste] Rappel sur endotoxine bacterienne


Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Cher José,

Je suis obligé de répondre un peu longuement à ton message pour être certain 
de lever toute ambiguité.

J'étais aux Séminaires d'Uro Néphrologie aujourdh'ui et plusieurs collègues 
m'ont parlé de ton mail que je découvre ce soir et ne le comprenaient pas 
très bien, tout comme moi, ni s'il avait un rapport avec mon message 
précédent auquel tu sembles répondre.

Certains n'ayant pas eu le temps de lire ce qui avait été communiqué par les 
laboratoires et par l'AFSSAPS ou n'ayant pas accès à RENALISTE, nous 
contactaient pour demander s'il le problème récent sur les poches Baxter 
était infectieux ou chimique et demandaient ce qu'était une endotoxine. Je 
viens de relire mon messsage,  à part une ou deux fautes de frappe dont je 
suis coutumier sur un clavier, je ne vois rien à y ajouter; il me paraît de 
nouveau clair. Peut être l' as tu lu un peu rapidement.

Je réponds maintenant aux deux paragraphe de ton mail:

Paragraphe 1 :  j'ai du manquer un message car je ne sais pas de quel cas de 
péritonite tu parles.  Si je comprends bien tu as eu une péritonite sévère 
qui avait toutes les caractéristiques d'une péritonite septique et tu n'as 
pas trouvé de germe. C'est une expérience que nous connaissons tous et qui 
pose toujours problème. Dans le RDPLF le taux habituel est d'environ 18 %, 
variable d'une région à l'autre (je pourrai te donner en privé le 
pourcentage dans les DOM TOM si tu veux). Les DOQI estiment qu'il ne faut 
pas avoir plus de 20 %. En d'autres terme, en dessous de 20 % on ne sait pas 
si le pourcentage de cultures négatives est lié à une origine chimique 
(anomalie ponctuelle du du produit utilisé, ou terrain atopique) ou problème 
de prélèvement ou difficultés du laboratoire de bactériologie. Ce dernier 
point joue probablement un rôle notable compte tenu des variations 
importantes observées parfois d'un centre à l'autre. D'où la recommandation 
des DOQI de ne pas admettre en temps ordinaire un taux de culture négative 
supérieur à 20 % et de vérifier alors les procédures de prélèvement et de 
cultures.

Tu sembles mettre en doute le bien fondé de l'antibiothérapie probabiliste. 
Je pense que c'est une discussion qui reste ouverte et l'on peut accepter 
différentes opinions. Les recommandations actuelles ont des niveaux de 
preuve faible et sont souvent uniquement avis d'experts sans études 
prospectives randomisées. Néanmoins elles ont l'avantage d'être au minimum 
un guide de réflexion pour ceux qui ne savent pas quelle attitude prendre. 
Je pense que le raisonnement (avis personnel) doit être un peu différent 
pour le péritoine et une autre infection. Lors d'une pneumopathie, pleurésie 
ou toute autre infection, attendre 48 ou 72 heures un résultat de culture et 
d'antibiogramme paraît logique car l'avenir du patient n'est habituellement 
pas en jeu de manière aigue et on peut espérer une cicatrisation complète.

En dialyse péritonéale le problème est différent : d'emblée, du fait du 
lavage continue les défenses et le pouvoir opsonisant est diminué, de plus 
un  biofilm se forme rapdiment sur le cathéter très difficilement 
stérilisable, des germes se trappent dans des dépots de fibrine, la membrane 
peut rapidement s'altérer définitivement, la péritonite encapsulante est 
notre crainte à tous ; il ne faut pas perdre de temps et taper vite et fort 
d'emblée sans attendre, du moins est ce consensus assez général qui conduit 
à cette recommandation. Préserver la membrane avant tout et vite. Mais ce 
n'est qu'une recommandation et personne n'est obligé de la suivre.

Il faut savoir par ailleurs que le nombre de cas est resté semble-t-il 
faible et que la probabilité d'une péritonite septique est , et demeure, 
beaucoup plus importante que celui d'une péritonite liée à la présence 
d'entoxine dans les poches, d'autant plus que leur nombre présent sur le 
marché ne fait évidemment que diminuer. Statistiquement le risque de germes 
étant élevé, le traitement antibiotique est licite.

Au niveau du RDPLF j'ai vérifié en France métropolitaine les taux de 
péritonites mois par mois depuis le début de l'année chez les patients sur 
poches Baxter et chez les patients des autres labo qui utilisent un 
adaptateur pour Nutrineal ou Extraneal. Il est compris entre un épisode tous 
les 30 mois et un épisode tous les 40 mois environ. Le pourcentage de 
péritonites dites aseptique est passé de 10 % environ en début d'année à  25 
% en fin d'année. C'est une variation importante en pourcentage, mais c'est 
un nombre très bas rapporté au taux de péritonite.

Les cas ont été cliniquement, à ma connaissance du moins, et dans celui que 
j'ai eu sur Nutrineal, sans gravité (rien à voir avec la sévérité de ton 
cas) et de présentation très différente de ce qui avait été observé sur 
Icodextrine il y a quelques années : à l'époque il s'agissait non pas 
d'endotoxine, mais de proteoglycans résultat d'une contamination par gram 
positif du champ de Maïs qui était à l'origine de l'amidon, matiere première 
de l'icodextrine. L'épisode actuel n'a rien à voir et a concerné tous les 
solutés préparés à partir d'une cuve contaminée, pas seulement l'icodextrine 
(ce sont les informations que nous avons tous et qui sont du domaine 
public).

Il y a eu un consensus pour convenir que le risque de péritonite aseptique 
était actuellement beaucoup plus faible que celui qu'il  y aurait à changer 
brutalement les patients de matériel utlisé compte tenu de l'impossibilité 
de les reformer en un temps très court. Il était évident par contre que l'on 
devait exiger l'arrêt de production des poches suspectes : nous n'avons pas 
eu à l'exiger, le laboratoire a pris la décision d'emblée, de telle sorte 
que le problème n'est pas infectieux, ni même probablement toxique, mais 
qu'il est celui d'une difficulté d'approvisionnement qui nous met tous dans 
l'embarras pour les patients hyperpermeables et insuffisants cardiaques. 
Peut être faudra - t- il en transférer, si c'est possible, certains en 
hémodialyse s'ils ne sont pas approvisionnés. Mais avec la discipline de 
chacun pour ne pas prescrire trop facilement l'icodextrine, on devrait 
pouvoir l'éviter.

Paragraphe 2 :
> On comprend la volonté de calmer
> le jeu du labo et du registre, mais les collègues qui ont en charge les
> patients ont droit à une information objective.

Cette partie de ton message me semble plutot maladroite et si l'âge ne 
m'avait pas rendu plus paisible, je pense que l'échange aurait tourné à 
l'engueulade...
Mettons le sur le compte de la maladresse et de ton caractère provoquant que 
je connais bien mais qui n'a jamais réussi à briser notre amitié.

Soyons clair cependant, l'amalgame Registre (je suppose que tu parles du 
RDPLF) laboratoire est un peu désagréable. Chacun sait que lorsqu'on détecte 
une anomalie nous la déclarons systématiquement au laboratoire et à 
l'AFFSSAPS.  Ce fut le cas pour les anciennes péritonites à protéoglycans de 
l'icodextrine, pour un moment les adaptateurs Fresenius, pour un autre 
moment la machine Serena de Gambro, A chaque fois les laboratoires nous ont 
laissé une totale autonomie et notre conduite était vérifiée par la 
Commission des Bonne Pratiques. Par contre nous avons toujours un retard sur 
la détection de ces cas, lié au fait que les centres ne se mettent pas à 
jour en temps réel et ont parfois plusieurs mois de retard. Le RDPLF n'a 
strictement aucun intéret à "calmer le jeu", ça n'a pas de sens, faire cela 
le décrédibiliserait immédiatement car serait immédiatement visible. C'est 
une remarque au moins désobligeante si pas maladroite.  Je  pense pas non 
plus qu'aucun laboratoire d'organe artificiel, DP ou HD joue ce 
jeu.Remarquons par ailleurs que le temps de réactions des laboratoires 
d'organes artificiels lors d'effets secondaires est souvent beaucoup plus 
rapide que celui de l'industrie pharmaceutique qui a probablement plus de 
difficulté à avoir rapidement une information fiable des utilisateurs plus 
dispersés et nombreux que nos spécialité.

Il ne faudrait pas, en raison de la médiatisation actuelle de certains 
médicaments, jeter la suspicion sur tous les protagonistes de santé : sans 
être naïf pour autant, il faut reconnaître qu'il y a plus de gens honnêtes 
que le contraire heureusement.

J'ai été contacté par l'agence européenne (EMEA) et participé à une 
conférence téléphonique il y a deux jours : comme j'avais été consultant 
Baxter il y a trois ans, fait quelques travaux avec Fresenius et également 
avec Gambro, je n'étais pas autorisé à participer, seulement à écouter. J'ai 
trouvé cela normal et d'autant mieux que cela démontrait l'importance qu'ils 
donnaient à l'absence de conflit d'interet. Ce n'est pas à moi de rapporter 
ici ce qui s'est dit, mais je peux dire que la transparence était totale et 
vérifiée et que le laboratoire a répondu à toutes les questions de l'EMEA. A 
ses experts de décider s'il y a des mesures à prendre et s'ils sont 
satisfait des réponses (je n'en fais pas partie).

Mais sans indiscrétion je peux de confirmer qu'il n'a été question que du 
risque d'endotoxine dont l'origine est bien identifiée, qu'aucun risque 
septique réel n'a été soulevé, que toutes les poches livrées maintenant 
proviennent de sites de productions non suspects.

Je ne vois pas quelle transparence supplémentaire tu demandes.

Je suis désolé de ce très long message, mais je pense que le ton de ton 
message demandait une réponse détaillée pour éviter toute mauvaise 
interprétation.

Le meilleur moyen en tout cas que le RDPLF fournisse une information faible 
est rapide, est que chacun qui y participe se mette à jour à temps réel.

Bien amicalement et merci par ton intervention d'avoir permis cette 
clarification.

Christian Verger


Le 20 janv. 2011 à 05:43, José GUISERIX a écrit :

> Bonjour,
> 1. La consigne ayant je crois été donné par une CAT d'une antibiothérapie
> standard, le patient qui s'est présenté avec péritonite purulente brutale 
> et
> bruyante (fièvre, douleurs abdominales, diarrhées), avec clarification
> rapide, pas de germe au direct ni en culture (ARN16S en cours) a donc
> continué de recevoir des antibiotiques probababilistes dont la nature est
> discutée chaque année avec le CLIN et les infectiologues en fonction de la
> faune la plus souvent rencontrée.
> Pour ma part je n'en voyais guère l'intérêt, mais il est vrai que c'est un
> récidiviste de péritonite aseptique.
> Peut-être clarifier l'algorithme?
> 2. On peut avoir des péritonites bactériennes peu bruyantes (germes
> atypiques) et le cas que nous avons vu était très bruyant: la clinique ne
> saurait constituer un critère discriminant. On comprend la volonté de 
> calmer
> le jeu du labo et du registre, mais les collègues qui ont en charge les
> patients ont droit à une information objective.
> Amitiés,
> José


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