[Renaliste] MDRD et Clearance

Ven 12 Nov 08:53:08 CET 2010

Oh là, là José. Ca risque d'être long à cause de toi car tu contribues à la confusion des deux. Où as-tu lu que MRDR exprime une clearance? La grande difficulté réside probablement dans nos cerveaux qui lisent ou traduisent "clairance" quand les Américains disent ou écrivent "eGFR" . Commençons par ça: eGFR est DFG estimé en français, pas "clairance". Ce n'est pas parce que la créatininémie intervient dans un calcul d'estimation que celle-ci devient de facto une clearance.

Bien sûr que ce n'est pas une affaire de "puriste". Considérons juste les définitions:

Clearance: la capacité à éliminer une substance donnée contenue dans un volume donné par unité de temps.
Débit: quantité d'un grandeur scalaire ou vectoriel qui traverse pendant une unité de temps, une aire donnée.

Deux choses fondamentalement différentes. La première concerne une substance (soluté) et fait intervenir la notion de volume, tandis que la seconde la notion de surface, et reste indépendant de soluté mais concerne au contraire la vitesse vectorielle du solvant. Prenons une baignoire remplit de 100 L d'eau et diluons un colorant (encre). Ouvrons le bouchon d'évacuation et le robinet d'eau de façon à maintenir le volume constant dans la baignoire (évacuation = remplissage). Le temps nécessaire pour débarrasser la baignoire d'encre (qui n'est qu'un traceur), par exemple 10 H, donne la clearance: 10L/H. C'est ce que nous avons quand nous mesurons ou estimons la clearance de la créatinine. Le débit se trouve au robinet (ou à l'évacuation). Si nous le réduisons (les deux en même temps de façon à maintenir toujours le volume constant), nous augmentons d'autant le temps d'épuration, donc réduisons d'autant la clearance. Le débit conditionne la clearance. Mais la clearance, jamais le débit. Donc deux choses différentes. 

Dans le cas de la fonction rénale, à débit de filtration glomérulaire égale, les clearances de deux substances différentes seront différentes (il n'y a pas que la créatinine). Pour le cas particulier de la créatinine dont nous assumons la réabsorbtion et la sécrétion tubulaires négligeables, nous faisons l'approximation qu'elle représente le DFG. Mais, quand nous mesurons le DFG par le gold standart (méthode isotopique), le résultat ne préjuge en rien des clearances des substances, fusse-t-elle la créatinine ou autre. C'est un débit (cf la définition ci-dessus). Ce n'est pas parce qu'on voit la concentration de la créatinine dans une formule telle MDRD que cela en fait une clearance. Tu ne verras ça dans aucune publication. 

A débit de filtration glomérulaire égale, chez deux personnes de corpulence, de sexe, de race différents, nous aurons pour une même molécule cette fois-ci, deux clearances différentes, la taille des beignoire et leur modèle diffèrent. J'avais donné l'exemple de l'Incroyable Hulk, il y a quelques temps sur Renaliste pour mieux souligner les focntions différentes de l'estimation de DFG et et de celle de la clearance de la créatinine qui sert et devrait continuer à servir aux adaptations posologiques.

- un homme de race blanche (donc non-noire) de 35 ans, 50 kg avec 250 µmol/L de créatininémie, urée 15 mmol/L et 40 g/L (4.0 g/dL)  
d'albumine
- l'Incroyable Hulk, tout en muscle sans graisse, ni œdème, de race verte (mais considérons-le non-noir) pesant 250 kg âgé également de 35 ans, avec les même taux d'albuminémie à 40 g/L., même taux d'urémie (15 mmol/L) et de créatininémie (250 µmol/L).

MDRD4: 27 mL/min/1.73m2 ; 		27 mL/min/1.73m2 (Hulk)
MDRD6: 26,5 mL/min/1.73m2; 		26,5 mL/min/1.73m2 (Hulk)
Cockcroft: 26,8 mL/min; 			129 mL/min (Hulk)

Si l'estimation de la clearence de la créatinine conditionne la posologie des médicaments à élimination rénale, le taux de filtration par MDRD permet juste d’évaluer le stade de l’insuffisance rénale pour y apporter les actions nécessaires en terme de prise en charge en amont. Elle n'a aucune autre mission.
Par conséquent, pour toute médication à élimination rénale le premier aura besoin cinq fois moins de dose que Hulk, même s’ils sont au même stade d’insuffisance rénale par MDRD. Les deux équations ont des missions différentes.  Il faut certes encourager sa diffusion, mais pas lui faire dire ce qu'elle ne peut pas... c'est-à-dire le degré de l'insuffisance rénale qui, elle, ne se mesure que par MDRD ou CKD-EPI (se montrerait mieux pour des IR stade II et III).

Comme tu es comme moi plus près de la porte de sortie qu'en début de carrière, tu fais partie de la génération qui a utilisé 1/créatininémie. Mais actuellement, nous disposons d'un outil plus précis: MDRD qui est en fait 1/C en mieux. Tandis que l'estimation de la clearance (Cockcroft) revient à V(volume)/Créatininémie, d'où son intérêt "pharmacologique". Je crois savoir qu'il existe une volonté de décourager son usage en France. Moi, je dis qu'il ne faut pas jeter le bébé avec l'eau du bain! 

Je suis désolé de lire que tandis que nous encourageons la diffusion des estimations pour détecter l'IR comme il se doit, tu puisses dire "je me contente de la "créatininémie""

A lot of fuss juste pour dire que la clearance des certaines molécules (inuline, cystatine C, iothalamte EDTA etc...) peuvent nous faire prédire le débit de filtration par déduction. A l'inverse, un débit, qui, lui, se mesure par des tecniques sophistiquées isotopiques ou s'estime par les équations de MDRD ne fera que conditionner une clearance, mais il ne s'appelera jamais "une clearance". Ce n'est pas juste pour appeler les choses par leur nom, mais aussi faire comprendre l'intérêt des outils que nous avons à notre disposition et qui valent bien plus que la créatininémie seule.

Ca me rappelle notre bon vieux temps sur Horus cette discussion.

Amitiés

DE

Le 10 nov. 2010 à 04:38, José GUISERIX a écrit :

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> c'est une affaire de "puriste"
> On rapelle ici, si besoin, quela créatininémie intervient quand même un tout 
> petit peu dans le calcul du MDRD, et que l'imprécision de sa mesure reste 
> "intéressante" ce qui plombe un peut toutes les formules qui en découlent
> Les "estimations" de DFG se valent plus ou moins, que ce soit la clairance 
> de la créatinine "mesurée" (fausse car sécrétion par le tubule etc...), le 
> CG (pas bon chez les sujets âgés), le MDRD (moins bon chez les jeunes, 
> varaint avaec l'ethnie...), le CKD épi (trop récent pour être violemment 
> critiqué)... et sont très bien corrélées (!)
> Par contre la cystatineC n'a pas recours à la mesure de la créatinine, alors 
> oui elle peut être considérée comme "indépendante" de la créatinine et de sa 
> clairance
> Et pour suivre l'évolution d'une IRC, la créatininémie suffit (à masse 
> musculaire constante)
> 
> ----- Original Message ----- 
> From: "damien freoa" <damienfreoa at hotmail.com>
> To: <renaliste at nephrodial.org>
> Sent: Tuesday, November 09, 2010 11:08 PM
> Subject: RE: [Renaliste] HTA réfractaire
> 
> 
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> 
> " MDRD ne renseigne pas sur la cl. de la créatinine, mais sur le DFG (on les 
> confond beaucoup en France, mais une récente publication 
> australo-néozélandaise dans NEJM m'a rassuré que nous ne sommes pas les 
> seuls à faire cette confusion). Les deux notions ont des missions 
> différentes."bonjour, vous pourriez m'expliquer cette phrase ?
> je trouve ca interessant de marquer la différence
> merci ++D.F
>> From: dilaver.erbilgin at cocagne.com
>> Subject: Re: [Renaliste] HTA réfractaire
>> Date: Tue, 9 Nov 2010 19:51:24 +0100
>> To: renaliste at nephrodial.org
>> 
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> 
>> Doutes ou pas sur l'observance, il conviendrait quand-même 
>> (Recommandations canadiennes) de:
>> 
>> - favoriser une démarche multidisciplinaire de perte de poids, notamment 
>> en amenant le patient à mieux s’alimenter, à être plus actif physiquement 
>> et à modifier son comportement (réduction de 7,2/5,9 mmHg par trnache de 
>> 4,5 kg perdus)
>> - limiter la prise d'alcool à 2 consommations standart par jour ou moins 
>> (réduction supplémentaire de 3,9/2,4 mmHg)
>> - encourager les interventions cognitivo-comportementales personnalisées 
>> avec techniques de relaxation de préférence (réduction de 6,1/4,3 mmHg)
>> - prescrire 30 à 60 min d'exercice dynamique d'intensité modérée, 4 à 7 
>> jours par semaine (réduction de 4,9/3,7 mmHg)
>> - suggérer l'arrêt du tabagisme et une vie dans un milieu sans fumée (pas 
>> de donnée sur réduction des chiffres, mais principe de base préventif)
>> 
>> Quand l’hypertension n’est toujours pas maîtrisée, envisager l’association 
>> d’antihypertenseurs d’autres classes (comme les alphabloquants, les agents 
>> à action centrale, les vasodilatateurs directs – comme l’hydralazine – et 
>> les inhibiteurs directs de la rénine)(Recommandations canadiennes).
>> 
>> Amicalement
>> 
>> DE
>> 
>> PS: MDRD ne renseigne pas sur la cl. de la créatinine, mais sur le DFG (on 
>> les confond beaucoup en France, mais une récente publication 
>> australo-néozélandaise dans NEJM m'a rassuré que nous ne sommes pas les 
>> seuls à faire cette confusion). Les deux notions ont des missions 
>> différentes.
>> 
>> 
>> Le 9 nov. 2010 à 14:25, Amar AMAOUCHE a écrit :
>> 
>>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> Bonjour
>>> Question toute simple: Qu'en est il de l'observance therapeutique?
>>> Amar AMAOUCHE
>>> SAINT PIERRE
>>> 
>>> -----Message d'origine-----
>>> De : renaliste-bounces at nephrodial.org 
>>> [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de jamil hachicha
>>> Envoyé : mardi 9 novembre 2010 16:48
>>> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
>>> Objet : Re: [Renaliste] HTA réfractaire
>>> 
>>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> Homme de 56ans,diabète type2,néphropatie diabétique, insuffisance 
>>> rénale ,cl.creat:40 ml/mn(MDRD),HTA réfractaire:
>>> (MAPA:valeurs moyennes:24h:175/100,diurne167/101,nocturne170:95mmHg)
>>> son traitement
>>> associe:Tareg160mg/j,Triatec10mg/j,Amlor10mg/j,Furorésemide:80mg/j,
>>> Aldactazine comp/j;en plus des ADO,statine et aspirine.
>>> Cause de résistance:
>>> -Poids:102Kg,Taille169cm,IMC35:,TT115cm
>>> -Régime hyposodé respecté,Natriurèse:104mm/24h -Rein de taille 
>>> normale,écho doppler:artères rénales normales -Pas de Sd apnée de 
>>> sommeil La question :comment peut on obtenir un meilleur équilibre de 
>>> cette HTA?
>>> bien evidement à part la perte de  plusieurs Kg,ce qui est presque 
>>> impossible!!
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