[Renaliste] MDRD et Clearance
joseph pollini
joseph.pollini at wanadoo.fr
Ven 12 Nov 12:31:54 CET 2010
Oh là,là,là,
ou plutôt Holà,
Dilaver.
j'ai bien lu votre commentaire, sans doute très savant, et utile du
moins pour un certain nombre des visiteurs de "rénaliste", mais....
Que l'on permette à un autre " José"( tel a toujours été mon prénom en
Corse ), dit "Joseph" depuis ma transplantation partielle sur le
continent, malgré son , âge, son statut de retraité ( mais non encore
de "has been" ) d'aller au secours de son ami "José" Guiserix, même
s'il n'en a nul besoin.
Et pour une fois je serai plutôt bref!
1- J'espère qu'il y aura toujours des néphrologues, de terrain et
vivant au contact étroit de leurs malades et de leurs correspondants
généralistes et/ou spécialistes, pour dire comme "José", que le plus
souvent, " je me contente de la Créatininémie". C'est là la preuve
d'un bon sens et d'un pragmatisme qu'il faut savoir reconnaître et
souligner.
2- Je pense aussi que tous, même les très jeunes, savent qu'il a fallu
plus de vingt années de "discours" , de cours, de débats de
spécialistes et d'actions auprès des pouvoirs publics et des médecins
non néphrologues, pour faire reconnaître l'importance du simple
dosage de la créatininémie pour le dépistage et le suivi des
insuffisances rénales. C'est toujours aussi simple et aussi utile,
aujourd'hui encore!
3- Cela ne signifie pas , en aucune façon, que les discussions en
cours ( et qui n'en finiront jamais ! ) sur les valeurs respectives du
Cockcroft, du MDRD et, depuis peu du CKD-EPI, pour le calcul du
Débit de Filtration Glomérulaire ou de la Clearance de la Créatinine
( selon votre choix et le plaisir que cela peut vous procurer... ),
n'ont pas d'intérêt!
Chacun doit savoir cela, même s'il n'en fait pas sa tasse de thé, ne
serait ce que pour ne pas "paraître" idiot devant ceux et celles qui
pourraient l'interroger sur ces questions!
Pour ce qui me concerne je remercie Quentin Meulders de m'avoir mis
au parfum des avantages du nouveau né, le CKD-EPI, et d'avoir
contribué à mettre sur le site de la SN les "calculateurs" qui
permettent à tous ceux et celles qui le désirent d'obtenir et de
comparer, par un click , les résultats de calculs fort complexes
mais intégrant tous, il me semble, la créatininémie.
Mais ne faut-il pas souligner également que tous ces efforts
développés pour calculer de la façon la plus précise possible le degré
d'insuffisance rénale ont surtout un intérêt pour la rédaction de
travaux à prétention scientifique; ce qui est indispensable dès lors
que l'on veut discuter et comparer des résultats qui font référence
aux variations de la fonction rénale. Laissons les "scientifiques"
résoudre ces difficultés ou, autrement dit, "rendons à César ce qui
est à César , et à Dieu ce qui est à Dieu" . Dieu ce n'est pour moi ni
vous ni moi mais cette part de bon sens et d'humilité dont nous devons
tous essayer d'avoir, en ne "mélangeant pas les genres": vous avez
reconnu les sources, n'est ce pas? Vraiment incorrigible...
Et en pratique et à mon avis, au quotidien, que chacun fasse comme il
peut et comme il sait faire, sans oublier cependant de souligner
l'importance du dosage de la créatininémie mais évitons, vis à vis
de nos correspondants non néphrologues , de "paraître" ainsi très
savants, à peu de frais. C'est à un autre niveau que notre aide et nos
conseils sont attendus, et appréciés.
Vous l'avez compris, je partage le point de vue de "José", et ce n'est
pas parce qu'il est mon homonyme ni parce qu'il est un autre
insulaire et néanmoins ami.
Avec mes amitiés et le sourire...
Joseph Pollini à Avignon
Le 12 nov. 10 à 08:53, Dilaver Erbilgin a écrit :
>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
>
> Oh là, là José. Ca risque d'être long à cause de toi car tu
> contribues à la confusion des deux. Où as-tu lu que MRDR exprime une
> clearance? La grande difficulté réside probablement dans nos
> cerveaux qui lisent ou traduisent "clairance" quand les Américains
> disent ou écrivent "eGFR" . Commençons par ça: eGFR est DFG estimé
> en français, pas "clairance". Ce n'est pas parce que la
> créatininémie intervient dans un calcul d'estimation que celle-ci
> devient de facto une clearance.
>
> Bien sûr que ce n'est pas une affaire de "puriste". Considérons
> juste les définitions:
>
> Clearance: la capacité à éliminer une substance donnée contenue dans
> un volume donné par unité de temps.
> Débit: quantité d'un grandeur scalaire ou vectoriel qui traverse
> pendant une unité de temps, une aire donnée.
>
> Deux choses fondamentalement différentes. La première concerne une
> substance (soluté) et fait intervenir la notion de volume, tandis
> que la seconde la notion de surface, et reste indépendant de soluté
> mais concerne au contraire la vitesse vectorielle du solvant.
> Prenons une baignoire remplit de 100 L d'eau et diluons un colorant
> (encre). Ouvrons le bouchon d'évacuation et le robinet d'eau de
> façon à maintenir le volume constant dans la baignoire (évacuation =
> remplissage). Le temps nécessaire pour débarrasser la baignoire
> d'encre (qui n'est qu'un traceur), par exemple 10 H, donne la
> clearance: 10L/H. C'est ce que nous avons quand nous mesurons ou
> estimons la clearance de la créatinine. Le débit se trouve au
> robinet (ou à l'évacuation). Si nous le réduisons (les deux en même
> temps de façon à maintenir toujours le volume constant), nous
> augmentons d'autant le temps d'épuration, donc réduisons d'autant la
> clearance. Le débit conditionne la clearance. Mais la clearance,
> jamais le débit. Donc deux choses différentes.
>
> Dans le cas de la fonction rénale, à débit de filtration
> glomérulaire égale, les clearances de deux substances différentes
> seront différentes (il n'y a pas que la créatinine). Pour le cas
> particulier de la créatinine dont nous assumons la réabsorbtion et
> la sécrétion tubulaires négligeables, nous faisons l'approximation
> qu'elle représente le DFG. Mais, quand nous mesurons le DFG par le
> gold standart (méthode isotopique), le résultat ne préjuge en rien
> des clearances des substances, fusse-t-elle la créatinine ou autre.
> C'est un débit (cf la définition ci-dessus). Ce n'est pas parce
> qu'on voit la concentration de la créatinine dans une formule telle
> MDRD que cela en fait une clearance. Tu ne verras ça dans aucune
> publication.
>
> A débit de filtration glomérulaire égale, chez deux personnes de
> corpulence, de sexe, de race différents, nous aurons pour une même
> molécule cette fois-ci, deux clearances différentes, la taille des
> beignoire et leur modèle diffèrent. J'avais donné l'exemple de
> l'Incroyable Hulk, il y a quelques temps sur Renaliste pour mieux
> souligner les focntions différentes de l'estimation de DFG et et de
> celle de la clearance de la créatinine qui sert et devrait continuer
> à servir aux adaptations posologiques.
>
> - un homme de race blanche (donc non-noire) de 35 ans, 50 kg avec
> 250 µmol/L de créatininémie, urée 15 mmol/L et 40 g/L (4.0 g/dL)
> d'albumine
> - l'Incroyable Hulk, tout en muscle sans graisse, ni œdème, de race
> verte (mais considérons-le non-noir) pesant 250 kg âgé également de
> 35 ans, avec les même taux d'albuminémie à 40 g/L., même taux
> d'urémie (15 mmol/L) et de créatininémie (250 µmol/L).
>
> MDRD4: 27 mL/min/1.73m2 ; 27 mL/min/1.73m2 (Hulk)
> MDRD6: 26,5 mL/min/1.73m2; 26,5 mL/min/1.73m2 (Hulk)
> Cockcroft: 26,8 mL/min; 129 mL/min (Hulk)
>
>
> Si l'estimation de la clearence de la créatinine conditionne la
> posologie des médicaments à élimination rénale, le taux de
> filtration par MDRD permet juste d’évaluer le stade de
> l’insuffisance rénale pour y apporter les actions nécessaires en
> terme de prise en charge en amont. Elle n'a aucune autre mission.
> Par conséquent, pour toute médication à élimination rénale le
> premier aura besoin cinq fois moins de dose que Hulk, même s’ils
> sont au même stade d’insuffisance rénale par MDRD. Les deux
> équations ont des missions différentes. Il faut certes encourager
> sa diffusion, mais pas lui faire dire ce qu'elle ne peut pas...
> c'est-à-dire le degré de l'insuffisance rénale qui, elle, ne se
> mesure que par MDRD ou CKD-EPI (se montrerait mieux pour des IR
> stade II et III).
>
> Comme tu es comme moi plus près de la porte de sortie qu'en début de
> carrière, tu fais partie de la génération qui a utilisé 1/
> créatininémie. Mais actuellement, nous disposons d'un outil plus
> précis: MDRD qui est en fait 1/C en mieux. Tandis que l'estimation
> de la clearance (Cockcroft) revient à V(volume)/Créatininémie, d'où
> son intérêt "pharmacologique". Je crois savoir qu'il existe une
> volonté de décourager son usage en France. Moi, je dis qu'il ne faut
> pas jeter le bébé avec l'eau du bain!
>
> Je suis désolé de lire que tandis que nous encourageons la diffusion
> des estimations pour détecter l'IR comme il se doit, tu puisses dire
> "je me contente de la "créatininémie""
>
> A lot of fuss juste pour dire que la clearance des certaines
> molécules (inuline, cystatine C, iothalamte EDTA etc...) peuvent
> nous faire prédire le débit de filtration par déduction. A
> l'inverse, un débit, qui, lui, se mesure par des tecniques
> sophistiquées isotopiques ou s'estime par les équations de MDRD ne
> fera que conditionner une clearance, mais il ne s'appelera jamais
> "une clearance". Ce n'est pas juste pour appeler les choses par leur
> nom, mais aussi faire comprendre l'intérêt des outils que nous avons
> à notre disposition et qui valent bien plus que la créatininémie
> seule.
>
> Ca me rappelle notre bon vieux temps sur Horus cette discussion.
>
> Amitiés
>
> DE
>
>
>
>
>
>
> Le 10 nov. 2010 à 04:38, José GUISERIX a écrit :
>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> c'est une affaire de "puriste"
>> On rapelle ici, si besoin, quela créatininémie intervient quand
>> même un tout
>> petit peu dans le calcul du MDRD, et que l'imprécision de sa mesure
>> reste
>> "intéressante" ce qui plombe un peut toutes les formules qui en
>> découlent
>> Les "estimations" de DFG se valent plus ou moins, que ce soit la
>> clairance
>> de la créatinine "mesurée" (fausse car sécrétion par le tubule
>> etc...), le
>> CG (pas bon chez les sujets âgés), le MDRD (moins bon chez les
>> jeunes,
>> varaint avaec l'ethnie...), le CKD épi (trop récent pour être
>> violemment
>> critiqué)... et sont très bien corrélées (!)
>> Par contre la cystatineC n'a pas recours à la mesure de la
>> créatinine, alors
>> oui elle peut être considérée comme "indépendante" de la créatinine
>> et de sa
>> clairance
>> Et pour suivre l'évolution d'une IRC, la créatininémie suffit (à
>> masse
>> musculaire constante)
>>
>> ----- Original Message -----
>> From: "damien freoa" <damienfreoa at hotmail.com>
>> To: <renaliste at nephrodial.org>
>> Sent: Tuesday, November 09, 2010 11:08 PM
>> Subject: RE: [Renaliste] HTA réfractaire
>>
>>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>>
>> " MDRD ne renseigne pas sur la cl. de la créatinine, mais sur le
>> DFG (on les
>> confond beaucoup en France, mais une récente publication
>> australo-néozélandaise dans NEJM m'a rassuré que nous ne sommes pas
>> les
>> seuls à faire cette confusion). Les deux notions ont des missions
>> différentes."bonjour, vous pourriez m'expliquer cette phrase ?
>> je trouve ca interessant de marquer la différence
>> merci ++D.F
>>> From: dilaver.erbilgin at cocagne.com
>>> Subject: Re: [Renaliste] HTA réfractaire
>>> Date: Tue, 9 Nov 2010 19:51:24 +0100
>>> To: renaliste at nephrodial.org
>>>
>>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>>
>>> Doutes ou pas sur l'observance, il conviendrait quand-même
>>> (Recommandations canadiennes) de:
>>>
>>> - favoriser une démarche multidisciplinaire de perte de poids,
>>> notamment
>>> en amenant le patient à mieux s’alimenter, à être plus actif
>>> physiquement
>>> et à modifier son comportement (réduction de 7,2/5,9 mmHg par
>>> trnache de
>>> 4,5 kg perdus)
>>> - limiter la prise d'alcool à 2 consommations standart par jour ou
>>> moins
>>> (réduction supplémentaire de 3,9/2,4 mmHg)
>>> - encourager les interventions cognitivo-comportementales
>>> personnalisées
>>> avec techniques de relaxation de préférence (réduction de 6,1/4,3
>>> mmHg)
>>> - prescrire 30 à 60 min d'exercice dynamique d'intensité modérée,
>>> 4 à 7
>>> jours par semaine (réduction de 4,9/3,7 mmHg)
>>> - suggérer l'arrêt du tabagisme et une vie dans un milieu sans
>>> fumée (pas
>>> de donnée sur réduction des chiffres, mais principe de base
>>> préventif)
>>>
>>> Quand l’hypertension n’est toujours pas maîtrisée, envisager
>>> l’association
>>> d’antihypertenseurs d’autres classes (comme les alphabloquants,
>>> les agents
>>> à action centrale, les vasodilatateurs directs – comme
>>> l’hydralazine – et
>>> les inhibiteurs directs de la rénine)(Recommandations canadiennes).
>>>
>>> Amicalement
>>>
>>> DE
>>>
>>> PS: MDRD ne renseigne pas sur la cl. de la créatinine, mais sur le
>>> DFG (on
>>> les confond beaucoup en France, mais une récente publication
>>> australo-néozélandaise dans NEJM m'a rassuré que nous ne sommes
>>> pas les
>>> seuls à faire cette confusion). Les deux notions ont des missions
>>> différentes.
>>>
>>>
>>> Le 9 nov. 2010 à 14:25, Amar AMAOUCHE a écrit :
>>>
>>>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>>>> ----------------------------------
>>>> Bonjour
>>>> Question toute simple: Qu'en est il de l'observance therapeutique?
>>>> Amar AMAOUCHE
>>>> SAINT PIERRE
>>>>
>>>> -----Message d'origine-----
>>>> De : renaliste-bounces at nephrodial.org
>>>> [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de jamil
>>>> hachicha
>>>> Envoyé : mardi 9 novembre 2010 16:48
>>>> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
>>>> Objet : Re: [Renaliste] HTA réfractaire
>>>>
>>>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>>>> ----------------------------------
>>>> Homme de 56ans,diabète type2,néphropatie diabétique, insuffisance
>>>> rénale ,cl.creat:40 ml/mn(MDRD),HTA réfractaire:
>>>> (MAPA:valeurs moyennes:24h:
>>>> 175/100,diurne167/101,nocturne170:95mmHg)
>>>> son traitement
>>>> associe:Tareg160mg/j,Triatec10mg/j,Amlor10mg/j,Furorésemide:80mg/j,
>>>> Aldactazine comp/j;en plus des ADO,statine et aspirine.
>>>> Cause de résistance:
>>>> -Poids:102Kg,Taille169cm,IMC35:,TT115cm
>>>> -Régime hyposodé respecté,Natriurèse:104mm/24h -Rein de taille
>>>> normale,écho doppler:artères rénales normales -Pas de Sd apnée de
>>>> sommeil La question :comment peut on obtenir un meilleur
>>>> équilibre de
>>>> cette HTA?
>>>> bien evidement à part la perte de plusieurs Kg,ce qui est presque
>>>> impossible!!
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