RE : [Renaliste] Dissociation FR et anti-CCP2 avec SN

[LOBBEDEZ thierry]

Si la recherche de virus est négative pourquoi ne pas rechercher un clone B qui pourrait être la cause de la cryoglobuline par imunophenotypage des lymphocytes circulants et dans un prélévement médullaire. L'absence de détection d'une protéine monoclonale par méthode classique n'excluant pas le diagnostic. Si un clone B est mis en évidence il pourrait relever d'un traitement spécifique.

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De: renaliste-bounces at nephrodial.org de la part de Dilaver Erbilgin
Date: mer. 11/03/2009 19:52
À: Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : [Renaliste] Dissociation FR et anti-CCP2 avec SN



Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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Plaquiste salarié, 36 ans, s'est présenté à la consultation de 
médecine interne pour l'évaluation de raideur des doigts. Le médecin 
traitant a trouvé un titre élevé de facteur rhumatoïde.

Ses antécédents familiaux sont peu contributifs. Il n'a pas de 
descendant. Il a fait son service militaire en février 1992, sans 
qu'aucune anomalie biologique ait été signalée. Pas plus d'ailleurs 
que lors de son opération pour fracture-luxation du styloïde radiale 
droite en janvier 2003 (absence de données biologiques dans le 
dossier). C'est surtout l'épisode « phlegmon » des membres supérieurs 
survenu en mars 2007 qui intrigue. Les difficultés de préhension 
datent de cette époque. Elles ont été attribuées aux contraintes 
physiques inhérentes à sa profession.

Il s'agit d'un ancien toxicomane (éroïne, cocaïne, morphine). Sa 
dépendance est actuellement maitrisée par buprenorphine (SUBUTEX). La 
consommation d'alcool a été fortement réduite depuis 8 mois mais 
persiste. Le tabagisme est évalué à 22 années-paquet et franchement 
actif actuellement.

A l'interrogatoire le patient signale l'apparition d'un oedème péri-
orbital matinal qui n'a pas duré très longtemps.

A l'examen clinique, le poids est de 79,8 kg pour 1,65 m. Le poids 
normal habituel est au maximum à 72 kg. La tension artérielle est de 
184/80 mmHg avec des pulsations régulières à 75 bpm. Le B2 est bien 
claqué au foyer pulmonaire. Il existe un reflux hépatojugulaire et des 
oedèmes dures prenant toutefois le godet au niveau des membres 
inférieurs mais aussi des mains.

La biologie fait état d'une insuffisance rénale avec filtration 
glomérulaire résiduelle selon MDRD4 à 40 ml/min/1.73 m2. Il n'y a pas 
d'hypercholestérolémie mais une importante hypo-albuminémie. L'anémie 
dysproportionnée au stade III d'IR est à mettre sur le compte du 
important syndrome inflammatoire. L'existence du facteur rhumatoïde à 
titre très élevé est confirmée mais il existe une dissociation avec 
les anti-CCP2 sans qu'il y ait des anticorps anti-HCV. Cette 
dissociation incite malgré la négativité de la sérologie HCV et HIV à 
rechercher les cryoglobulines qui reviennent très positives (la 
quantification en cours, le biologiste n'en avait jamais vu autant 
dans un tube de sérum). Il n'y a pas de pic monoclonal. Les auto-
anticorps sont tous négatifs.

La protéinurie massive à 11.2g/1.73 m2 ce qui correspondrait 12.1 g/
24H dans son cas. Il y a une hématurie microscopique.

Où est le problème?

J'ai du mal à me résoudre au diagnostic d'une membrano-proloférative 
(biopsie prévue demain matin) idiopathique dans ce contexte de 
toxicomanie quand je sais qu'un traitement spécifique peut s'avérer 
salvateur. Or, un chaînon essentiel manque: HCV HBV ou HIV. Le labo 
refuse la recherche d'ARN viral dans le cryoprécipité (qui contient 
peut-être les anticorps anti HCV).

Le labo me dit s'il y en a dans le cryoprécipité, il devrait y en 
avoir dans le sérum. En pratique, ce serait rarement utile (From 
UpToDate: While candidate antigens have been detected in the 
cryoprecipitate (eg, hepatitis B or C) these viral proteins are 
typically present in serum as well. Assaying the CG for such antigens 
is seldom, if ever, clinically indicated) ce qui ne veut pas dire 
jamais. Il peut en effet s'agir d'un très faible taux de réplication 
capable d'entretenir la cryoglobulinémie.

Pensez-vous que je dois insister compte tenu des possibles retombées 
thérapeutiques? Ou, dois-je me résoudre à la "médecine comtemplative"?

Connaissez-vous des laboratoires d'immunologie de pointe qui me rendra 
ce service?

Merci

DE





 
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