[Renaliste] DP et ascite cancéreuse

Mer 23 Mai 14:39:22 CEST 2007

Il convient bien sûr de ne pas passer à coté d'une péricardite 
constrictive les pressions étant modifiées par l'ultrafiltration 
d'ailleurs mal tolérée durant les dialyses. Le traitement chirurgical 
est efficace!
amitiés

Pierre-Yves Durand a écrit :
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Le 21/05/2007 8:49, « NEFTI Hamid » <hanefti at ch-macon.fr> a écrit :
>
>   
>> Nous l'avons fait pour un patient atteint de cirrhose hépâtique évoluée,
>> avec ascite permanente, nécessitant des ponctions évacuatrices itératives.
>>     
>
>
>
>
> Chers Amis,
> Voici une analyse exhaustive de la littérature (ci-dessous) concernant
> l'utilisation de la DP chez le cirrhotique décompensé.
> Pierre-Yves Durand
> NANCY
>
>
>
> Ne sont pas décrites les quelques séries publiées avant 1980, dont la plus
> grande (succédant à celle de Ring-Larsen et al. {Ring-Larsen 1973}, puis de
> Jacobson et al. {Jacobson 1973} ) est celle de Wilkinson et al. {Wilkinson
> 1977} qui concernait 18 cirrhotiques traités par DP. Ces patients
> présentaient tous une hépatopathie aiguë compliquée d¹une encéphalopathie.
> Aucun ne survécut. Les séries plus récentes concernaient des hépatopathies
> généralement chroniques avec ascite incontrôlable.
>
>  
> Korzets et al. {Korzets 1989} ont relaté le cas original d¹une patiente de
> 26 ans présentant une volumineuse ascite de 8 litres, incontrôlable en HD.
> Il s¹agissait d¹une ascite néphrogénique apparue en 1988, après échec de
> deux transplantations rénales réalisées depuis 1980, année de sa mise en
> dialyse. La patiente fut transférée en DP avec des résultats spectaculaires
> en termes de qualité de vie perçue et d¹amélioration clinique. L¹état
> nutritionnel s¹est amélioré de manière spectaculaire, le poids sec passant
> de 37 à 46 kg. Les pertes protéiques dialytiques, initialement à 50 g/j, ont
> diminué spontanément avec la poursuite de la DP pour atteindre 9 g/j en
> l¹espace de 4 mois.
>
> Poulos et al. {Poulos 1993} ont rapporté 2 cas d¹utilisation de la DP de
> façon transitoire pour traiter une IRCT associée à une volumineuse ascite.
> Le premier cas concernait une cirrhose éthylique avec ascite de 20 litres,
> le second une ascite de 10 litres sur hépatopathie aiguë faisant suite à une
> gastroplastie de réduction dans le cadre d¹un traitement amaigrissant pour
> obésité morbide. Ces deux personnes avaient épuisé tout traitement médical
> pour l¹ascite, aboutissant à un état clinique dramatique en termes de
> dénutrition et d¹état général. La DP permit une amélioration spectaculaire
> dans les deux cas. À noter que les auteurs n¹ont pas essayé l¹HD.
>
>  
>
> Bajo et al. {Bajo 1994} ont publié une série de 5 insuffisants rénaux
> chroniques ayant une ascite cirrhotique. Trois d¹entre eux ont été
> réorientés de l¹HD vers la DP en raison d¹une mauvaise tolérance
> hémodynamique des séances. La DP permit, là encore, une amélioration
> spectaculaire. En quelques semaines, l¹albuminémie a augmenté de façon
> inversement proportionnelle à la diminution des pertes protéiques
> dialytiques qui étaient importantes au départ. Les auteurs notaient que le
> transport péritonéal de ces patients était généralement « high-average » et
> que l¹utilisation de solutés hypertoniques n¹était pas nécessaire. Le taux
> de péritonites (à germes gram négatifs) était plus élevé (1 épisode/9
> mois/patient) que dans leur population de patients en DP (1 épisode/24
> mois/patient) (p non disponible). Trois de ces patients, traités par DP,
> devaient cependant décéder après 8, 14 et 16 mois de traitement, d¹une cause
> non liée à la technique (carcinome rénal, hémorragie cérébrale et
> encéphalopathie hépatique).
>
>  
>
> Duranay et al. {Duranay 1996} ont publié une série de 5 insuffisants rénaux
> chroniques hémodialysés présentant une ascite néphrogénique. Ces patients
> ont été transférés en DP. L¹amélioration fut spectaculaire, mais la DP dut
> être interrompue chez 2 patients en raison d¹infections péritonéales à
> répétition (devenir inconnu). Les 3 autres patients poursuivirent leur
> traitement par DP au long cours. Les auteurs relevaient les mêmes
> caractéristiques que dans les études précédentes : un transport péritonéal
> plutôt rapide, des pertes protidiques dialytiques importantes au début (30
> g/l) se tarissant par la suite.
>
>  
>
> Selgas et al. {Selgas 1996} ont rapporté une série de 6 insuffisants rénaux
> chroniques avec ascite cirrhotique. Trois furent réorientés de l¹HD vers la
> DP en raison d¹une mauvaise tolérance hémodynamique (paramètres d¹HD non
> disponibles). La DP fut menée avec succès à long terme (8 à 66 mois). Les
> mêmes caractéristiques étaient retrouvées : des pertes protéiques
> importantes au début du traitement (> 30g/j), diminuant rapidement pour se
> stabiliser < 10 g/j ; un transport péritonéal plutôt élevé, mais un taux
> d¹infections péritonéales plus élevé que pour les autres patients en DP (p
> non disponible).
>
>  
>
> Marcus et al. {Marcus 1992} ont publié une série de 9 insuffisants rénaux
> chroniques avec ascite cirrhotique traités par DP au long cours. Les
> résultats étaient très bons, avec des survies en DP de 8 ans chez un
> patient, 4 ans chez un autre, médiane 2 ans pour l¹ensemble. L¹albuminémie
> restait stable sauf chez un patient pour lequel une baisse de 5 g/l fut
> observée. Trois décès furent recensés, secondaires à l¹évolution de
> l¹hépatopathie. Chez ces patients les mêmes caractéristiques péritonéales
> étaient notées : transport péritonéal rapide et solutés hypertoniques non
> nécessaires. Le taux d¹infections péritonéales était, ici aussi, élevé (1
> épisode/14 mois-patients).
>
>  
>
> De Vecchi et al. {De Vecchi 2004} ont publié une étude cas-témoins comparant
> les données rétrospectives de 21 patients cirrhotiques traités par DP,
> comparés à 41 contrôles non cirrhotiques traités par DP, appariés par l¹âge,
> le sex ratio et la durée de suivi en DP. Parmi les 21 patients cirrhotiques,
> 12 avaient une ascite mais les auteurs n¹individualisèrent pas ce groupe. La
> survie-patients et la survie-technique à 5 ans était similaire dans les 2
> groupes. Dans le groupe « cirrhose », 6 patients décédèrent des
> complications de l¹hépatopathie. Le taux des péritonites n¹était pas
> significativement différent entre les 2 groupes.
>
>  
>
> Durand et al. {Durand 1997} ont publié une série multicentrique de 15
> insuffisants rénaux chroniques avec ascite cirrhotique incontrôlable
> (cirrhose éthylique dans 6 cas, post-hépatitique dans 7 cas, toxique dans 1
> cas et amyloïdosique dans 1 cas). Le stade de Child-Pugh était B ou
> supérieur, avec un score supérieur à 9. Cinq de ces patients avaient des
> antécédents d¹hémorragie digestive massive sur rupture de varices
> oesophagiennes. L¹évolution fut particulièrement bonne avec une survie
> moyenne de 4,6 ans, et jusqu¹à 14 années de DP ininterrompue sans récidive
> des hémorragies digestives. Les décès enregistrés (n = 8) n¹étaient pas liés
> à la dialyse ou à l¹insuffisance rénale. Le taux moyen des infections
> péritonéales était 1/19 mois-patients et les caractéristiques péritonéales
> de ces patients étaient retrouvées : transport péritonéal élevé, faible
> besoin en solutés hypertoniques.
>
>   
>      Synthèse
> Ces 8 séries et études de cas cliniques concernent un petit nombre de
> patients, mais les constatations et les analyses convergent. La survie de
> ces patients est bonne, et la mise en route de la DP coïncide avec une
> amélioration clinique souvent décrite comme spectaculaire. Il n¹y a pas de
> problèmes particuliers concernant l¹état nutritionnel ou l¹albuminémie. Les
> pertes protidiques péritonéales sont décrites comme étant élevées en début
> de traitement (30 à 50 g/j selon les études) se corrigeant spontanément en
> quelques semaines pour atteindre des valeurs comparables aux autres patients
> traités par DP. Ces patients semblent présenter un profil péritonéal
> particulier, avec des tests fonctionnels identifiant le plus souvent un type
> de transport élevé, situé dans les catégories « high-average  peritoneal
> transport » ou « high peritoneal transport » selon le Peritoneal
> Equilibration Test {Twardowski 1987}.
>
> Les patients cirrhotiques transférés de l¹HD vers la DP en raison d¹une
> instabilité hémodynamique secondaire à l¹hypovolémie ont montré, d¹après la
> littérature analysée, une amélioration spectaculaire de leur état général.
>
> Il faut noter cependant le champ restreint des indications concernant les
> cas décrits. Tous les patients avaient une IRC pré-existante à l¹ascite
> cirrhotique et la DP a été choisie en alternative à l¹HD. Par ailleurs, la
> majorité de ces études concernent des hépatopathies chroniques. En ce qui
> concerne les hépatopathies aiguës ou celles compliquées d¹encéphalopathie
> traitées par DP, le pronostic est décrit comme constamment mauvais du fait
> de la pathologie sous-jacente {Wilkinson 1977}{Mactier 1986}.
>
>  
>
> Aucune étude comparant DP et HD dans le traitement de la cirrhose
> décompensée n¹est disponible. Cependant aucune étude montrant le succès de
> l¹HD dans ce cas précis n¹est disponible. La DP chez le cirrhotique
> ascitique a montré des résultats spectaculaires en termes de survie,
> d¹amélioration de l¹état général et nutritionnel, dans des indications
> précises :
>
> -      hépatopathie chronique décompensée avec ascite mais sans
> encéphalopathie ;
>
> -      IRC préexistante associée nécessitant un traitement par épuration
> extra-rénale.
>
>  
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