[Renaliste] un avis

[Etienne ROBIN]

Règlementairement, les HBPM sous-cut sont contre-indiquées chez le 
dialysé et l'insuffisant rénal, à cause du risque d'accumulation et donc 
d'hémorragie. Même à dose prophylactique, elles sont déconseillées. Il y 
a eu des morts publiées.
Cette interdiction est lourde de conséquences, dont les interdisants (ça 
se dit, interdisants?) n'ont peut-être pas complètement conscience.

On est obligé d'utiliser la calci. La calci oblige à doser le TCA 
répétitivement. Ces ponctions veineuses endommagent les veines. Or 
entamer le capital veineux d'un dialysé génère quantité d'ennuis : 
échecs de fistule, hospitalisations, beaucoup de souffrance, beaucoup de 
dépenses, quelques morts.
C'est pourquoi il faut peut-être être attentif aux petites voix qui, 
parfois, suggèrent que l'interdiction des HBPM aux IRC fait plus de mal 
que de bien.

Une publication pas récente semble montrer qu'il n'y a guère de risque, 
et même peut-être aucun, à utiliser la daltéparine (FRAGMINE) en sous 
cut, à dose prophylactique chez le dialysé : 5000 UI par jour. La 
pharmacocinétique est rassurante.
Cliniquement, il ne s'est rien passé (ce n'est pas le cas avec 
l'enoxaparine = LOVENOX)
Référence : Stephanie LK. Perry, A multi-dose pharmacokinetic study of 
dalteparin in haemodialysis patients, /Thromb Haemost/ 2006; 96:750-5
En lisant l'article, on a l'impression qu'outre-Atlantique, les HBPM ne 
sont pas condamnées, ni craintes, autant qu'en France

Problèmes :
- La dose est faible.
- cette étude n'inclut que 12 dialysés et ne dure que quatre jours.
- menée en Caroline du nord, elle n'inclut que des Noirs (des 
Afro-Américains, si on tient à être politiquement correct) et ne peut 
pas, scientifiquement, autoriser à des conclusions pour des Blancs (des 
mélanodéficients, si on veut être politiquement correct), ce qui est 
souligné par les auteurs eux-mêmes.
- une étude rassurante ne permet pas, en cas de pépin, d'échapper aux 
mises en cause : le règlement, c'est le règlement.

E. Robin (Dijon)

/////////////////////////////////

Le 20/02/2018 à 09:44, gha was a écrit :
> Bonjour ,je voudrai votre avis.
> J'ai un patient de 62ans en IRCT dont la néphropathie causale est indéterminée ,je l'ai envoyé pour la confection d'une FAV car il a opté pour l'hémodialyse.
> 1 ère FAV non fonctionnel en post op immediat ,2éme FAV  après deux jours elle est non fonctionnelle ,le chirurgien parle d'une hyper coagulabilité alors que le bilan d'hémostase est correcte, il préconise de mettre le patient sous HBPM lovenox 0,4 deux fois par jours.. Qu'en pensez vous ?vu qu'ils sont contre indiqués à ce stade là à cause du risque hémorragique qu'ils peuvent engendrés.
> Merci.
>
> Dr Guellil Ghalem. W
> Néphrologue libéral
> Tlemcen
> Algérie
> _______________________________________________
> liste de diffusion hebergee par le RDPLF