[Renaliste] Calciphylaxie

[Thibaudin Damien]

Bonjour,
Nous avons eu 16 cas à Saint-Etienne. Très svt le même profil de patientes (plutôt que patients): femme, obésité, diabète sucré et surtout surtout, les AVK (avec une explication physiopath avec la matrice gla-protéine). Seules 2 patientes ont guéri mais elles avaient une forme distale (jambes) et nous avons arrêté les AVK immédiatement. Nous avons envoyé 2 patients au caisson hyperbare à Lyon mais sans succès... Nous utilisons le thiosulfate (qui est très mal supporté) sans savoir si cela est vraiment efficace... enfin, nous avons le cas d'une greffée avec mauvaise fonction rénale certes mais non dialysée qui a fait une forme "proximale" avec atteinte abdo et thoracique explosive après introduction des AVK et qui est décédée.
L'équipe du CRAT a une grosse expérience.
Le vrai pb est la possibilité d'utiliser les NACO chez ces patients... Il semblerait que ce soit faisable visiblement!
Le pronostic des formes "proximales" est effroyable (100% de mortalité)
Cordialement,


Dr Damien THIBAUDIN
Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation rénale
CHU de Saint-Etienne
42055 SAINT-ETIENNE CEDEX 2
Tél: 04.77.82.83.80.
Fax: 04.77.82.83.57.
damien.thibaudin at chu-st-etienne.fr


-----Message d'origine-----
De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de CASTRALE Cindy
Envoyé : mardi 29 août 2017 12:04
À : Liste des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] Calciphylaxie

Merci à tous pour votre réactivité,

Nous avions eu aussi quelques cas quand j'étais interne et les mesures citées avaient été mises places mais nous avions pu arrêter les AVK.

Elle a effectivement de la coumadine.
J'avais oublié l'existence du registre, merci JP.
Je vais voir avec mon pharmacien pour la préparation locale à base de thiosulfate, et les NACO.

Encore merci. Je vous donnerais des nouvelles.


Dr CASTRALE Cindy
Néphrologue
Hôpital Privé Saint-Martin
14050 CAEN CEDEX 4
Tel : 02.31.43.36.71 Fax : 02.31.43.32.04

-----Message d'origine-----
De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de SERET Guillaume Envoyé : mardi 29 août 2017 11:46 À : Liste des néphrologues francophones Objet : Re: [Renaliste] Calciphylaxie

Bonjour,

Quelques cas rencontrés aussi dans mon parcours, avec des évolutions favorables en utilisant le type de stratégie que vous évoquez: dialyse quotidienne, arret AVK, chélateurs P ++, etc...
Dans ce cas précis la valve mécanique mitrale est un probleme majeur.
Il y a une littérature sur les NACO en dialyse, surtout l'APIXABAN (A situation exceptionnelle ...)

J Am Soc Nephrol. 2017 Jul;28(7):2241-2248. doi: 10.1681/ASN.2016090980. 
Epub 2017 Mar 16.
Apixaban Pharmacokinetics at Steady State in Hemodialysis Patients.
Mavrakanas TA1,2, Samer CF3, Nessim SJ4, Frisch G4, Lipman ML4.
Author information
Abstract

It is unclear whether warfarin is protective or harmful in patients with ESRD and atrial fibrillation. This state of equipoise raises the question of whether alternative anticoagulants may have a therapeutic role. We aimed to determine apixaban pharmacokinetics at steady state in patients on hemodialysis. Seven patients received apixaban 2.5 mg twice daily for 8 days. Blood samples were collected before and after apixaban administration on days 1 and 8 (nondialysis days). Significant accumulation of the drug was observed between days 1 and 8 with the 2.5-mg dose. The area under the concentration-time curve from 0 to 24 hours increased from 628 to 2054 ng h/ml (P<0.001). Trough levels increased from 45 to 132 ng/ml (P<0.001). On day 9, after a 2.5-mg dose, apixaban levels were monitored hourly during dialysis. Only 4% of the drug was removed. After a 5-day washout period, five patients received 5 mg apixaban twice daily for 8 days. The area under the concentration-time curve further increased to 6045 ng h/ml (P=0.03), and trough levels increased to 218 ng/ml (P=0.03), above the 90th percentile for the 5-mg dose in patients with preserved renal function. Apixaban 2.5 mg twice daily in patients on hemodialysis resulted in drug exposure comparable with that of the standard dose (5 mg twice daily) in patients with preserved renal function and might be a reasonable alternative to warfarin for stroke prevention in patients on dialysis. Apixaban 5 mg twice daily led to supratherapeutic levels in patients on hemodialysis and should be avoided.


Dr Guillaume SERET
Le Mans

-----Message d'origine-----
De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de CASTRALE Cindy Envoyé : mardi 29 août 2017 09:28 À : renaliste at nephrodial.org Objet : [Renaliste] Calciphylaxie

Bonjour,


J'espère que vous avez tous passé de bonnes vacances (ou à venir pour ce qui partent en septembre).

Je recherche les conseils avisés de néphrologues qui ont été confrontées à cette problématique :
J'ai une patiente de 50 ans,
Hémodialysée depuis 2013, sur polykystose hépato-rénale.
Elle est de surcroit diabétique et malentendante, avec quelques difficultés d'observance qui se sont résolus depuis 1 an.
Elle a dû subir un remplacement valvulaire mitral en 06/2017, avec mise en place d'une valve mécanique (au vue de l'âge jeune de la patiente) et elle est sous AVK depuis cette date, avec une phase d'injections de calciparine.
Son diabète est insulino-traité.

Elle a développé depuis début août une calciphylaxie, alors qu'elle était hémodiafiltrée 3 fois par semaine avec une bonne qualité de dialyse et un bon abord vasculaire.
Les lésions de calciphylaxie sont abdominales et touchent les anciens points d'injection de calciparine (qu'elle a eu en juin-début juillet) et fort heureusement pas les zones d'injection d'insuline.

Nous avons donc modifié son schéma thérapeutique depuis 3 semaines:
Hémodialyse quotidienne, Thiosulfate de sodium x 3/semaine, Bain pauvre en calcium Limitation des injections d'insuline (on devrait passer à la pompe à
insuline) Réadaptation des traitements (car apparition d'une petite hypercalcémie depuis la chirurgie : immobilisation longue avec 1 mois de réanimation), nous faisons un nouveau bilan étiologique actuellement.

Cette thérapeutique est mise en place depuis 3 semaines, et les lésions cutanées s'aggravent.
Nous avons discuté avec le pharmacien et le chirurgien pour voir s'il était possible de trouver une alternative aux AVK : en théorie pas d'indication des NACO dans les valves et encore moins en dialyse.

Nous discutons une hospitalisation pour passage à héparinothérapie IVSE (mais la patiente refuse pour le moment) Avez-vous des alternatives ? ou idées ? Avez-vous déjà rencontré ce problème ?


En vous remerciant de votre aide.


Dr CASTRALE Cindy
Néphrologue
Hôpital Privé Saint-Martin
14050 CAEN CEDEX 4
Tel : 02.31.43.36.71 Fax : 02.31.43.32.04

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