[Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère

Lun 31 Oct 21:51:12 CET 2016

Comme indiqué dans la description (longuette) de ce cas, l'ECA est 
normal (55 UI), de même que les phosphatases alcalines osseuses (21 
microgrammes) et la PTH-like (moins de 8,5 microgrammes).

Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25 dans quelques jours.

Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à suspecter, difficile à 
prouver chez le dialysé dans mon expérience très restreinte) mais pas 
aux pastilles Rennie : merci de votre suggestion. C'est vrai que notre 
octogénaire hypercalcémique a tout à fait l'âge de cette "petite" 
toxicomanie sur laquelle on voit peu de posters. Laquelle toxicomanie 
devrait être particulièrement compulsive pour reproduire un syndrome de 
Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24. Donc on va penser à faire 
explorer sa table de nuit, avec son consentement, et peut-être son sac à 
main, ce qui est nettement moins invasif qu'une biopsie, mais aussi 
nettement moins élégant.

Etienne ROBIN (Dijon)

////////////////////////////////////////

Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA CIOBOTARU a écrit :
> Bonjour,
> Je ferrais:
> - une bonne enquête alimentaire (voir si pastilles de Rennie ou Vichy 
> amenés pendant la période d'été par des amis/famille qui viennent ts 
> les 2 ans...On a déjà eu un patient avec une hyper-calcémie secondaire 
> à la consommation des Rennies...);
> - dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (avec 1,25 vit D3 
> pour une sarcoïdose), mais je pense que l'IRC peut modifier les valeurs;
> - IDR à la tuberculine et le Quantiferon;
> - PAL osseuse et PTH rp (pour rechercher une autre cause 
> d'hypermetabolisme osseuse que l'HPTH)
> - un myelogramme???(si la patiente accepte)....
> Bon courage!
> M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)
>
> >>> Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr> 31/10/2016 00:09 >>>
> Merci pour cette piste de lymphome.
>
> Pensez-vous que "votre" lymphome était hypercalcémiant à cause d'un 
> mécanisme d'ostéolyse maligne?
> Si oui, logiquement, la phosphorémie devait être élevée, tout comme la 
> calcémie ?
> Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la phosphorémie prédialyse 
> est singulièrement basse (du fait d'apports alimentaires protidiques 
> bas je suppose, même si elle prend aussi un peu de Renagel, 
> probablement à tort). Cette phosphorémie basse colle mal avec une 
> ostéolyse.
>
> Je ne suis vraiment pas familier de la cytométrie de flux, je vais 
> creuser cette possibilité, et voir aussi ce que donne l'immunofixation 
> (en attente).
>
> ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au diagnostic. Le dimanche 
> de surcroît...
>
> E. Robin (Dijon)
>
> /////////////////////////////////////////////////////
>
> Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE Cindy a écrit :
>> Bonjour,
>>
>> Nous avons eu il y a 1 an et demi environ, un cas similaire et nous 
>> avons eu des difficultés à trouver l'étiologie. Au final, il 
>> s'agissait d'un lymphome. La PTH était aussi effondrée, avec EPP et 
>> IEP sériques normales.
>> Finalement, faute de diagnostic (errance de quelques mois) et pour le 
>> coup de multiples examens peu significatifs.
>>
>> Nous avons fini par la cytométrie de flux et la BOM pour le 
>> diagnostic (mais un cas ne fait pas l'autre). Tu peux demander 
>> éventuellement la cytométrie de flux sérique (si elle accepte les 
>> examens sanguins).
>>
>> Bon courage et bonne recherche diagnostique.
>>
>> Cindy Castrale
>>
>> ------------------------------------------------------------------------
>> *De :* Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de 
>> Etienne ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr]
>> *Envoyé :* dimanche 30 octobre 2016 15:37
>> *À :* RENALISTE
>> *Objet :* [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>>
>> Bonjour
>>
>> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle 
>> présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous 
>> échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux 
>> ans et demi).
>>
>> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
>> Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / 
>> prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien 
>> opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / 
>> Grand handicap locomoteur.
>>
>> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
>> Mise en dialyse en août 2013.
>>
>> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle 
>> est alors modérée (108 mg).
>> C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie 
>> motrice « par manque de force ».
>> On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus 
>> est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
>> On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans 
>> succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à 
>> laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en 
>> décubitus permanent. Elle y est toujours).
>> Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu 
>> d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
>>
>> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie 
>> récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en 
>> juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une 
>> patiente qui s’expose au soleil.
>> C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie 
>> marquée).
>> La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la 
>> calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
>> On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 
>> semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en 
>> apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : 
>> l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 
>> OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, 
>> le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de 
>> polyvitamines.
>>
>> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur 
>> d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est 
>> modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier 
>> dernier, 70 kg actuellement.
>> À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas 
>> de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas 
>> d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
>> Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre 
>> toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
>> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 
>> (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
>> Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur 
>> n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que 
>> chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et 
>> peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes 
>> administratives.
>> La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.
>>
>> Reste du bilan étiologique :
>> -Calcémie = 2,89 (7 octobre)puis encore 3,24 (24 octobre)
>> -Protides = 50g,albuminémie = 27g
>> -Calcémie ionisée = 1,55
>> -Calcémie corrigée = 3,21
>> -Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
>> -Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
>> -PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
>> -ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
>> -Vitamine A sérique normale
>> -CRP = 6
>> -Electrophorèse : pas de pic
>> -Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
>> -Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle 
>> valeur chez une dialysée ?
>> -Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, 
>> qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la 
>> recherche d’un granulome…)
>>
>> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé 
>> de traiter par biphosphonates.
>> Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
>>
>> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et 
>> singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
>> Grâce, peut-être, à vos avis ?
>> Merci.
>>
>> Etienne Robin (Dijon)
>>
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