[Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Lun 14 Nov 23:59:36 CET 2016

Bonjour, et merci de votre intérêt

Voici le dosage de la 1-25 di OH vitamine D :
101 pmol / L    (N = 100 +/- 60)

Quelques dosages ou infos souhaités par d'autres intervenants :
a) Cortisolémie = 235 nmol / L ( N = 340 +/- 170)
b) TSH = 0,17 (N = 0,27 à 4,20)
c) Après enquête, il est certain qu'il n'y a pas ingestion cachée de 
calcium (genre pastilles Rennie au autres pansements gastriques), et pas 
non plus de re-prescription de vitamine D, ou de polyvitamines, ou de 
suppléments alimentaires, par un tiers prescripteur.
d) Cordarone : jamais
e) Levothyrox : la prescription est ancienne, inchangée depuis 
longtemps, au moins 22 mois (125 microgrammes par jour).

Quant au Tubertest, en théorie, il devrait être pratiqué depuis belle 
lurette. Mais dans la vraie vie, même en période pré-électorale, c'est 
différent : on attend toujours patiemment que la pharmacie liée à la 
maison de retraite résolve son problème de rupture de stock.

L'hypercalcémie évolue à la baisse : 2,60.
Cette amélioration a-t-elle un lien avec vos vigilantes interventions 
sur ce dossier?
En tout cas, on est loin d'une guérison, car avec une albuminémie à 
28g5, ça fait quand même, en calcémie corrigée : 2,90.

Bref, le diagnostic étiologique ne progresse pas, bien que trois 
néphrologues voient la patiente trois fois par semaine, stimulés par 
votre intérêt.
On stagne. Comme dit l'adage, on ferait bien une omelette au jambon, si 
on avait des oeufs. Mais on n'a pas de jambon.

Étienne ROBIN
40 boulevard Carnot, 21000 DIJON, France
03 80 66 84 90
etienne-m.robin at wanadoo.fr
06 76 81 01 86

Le 11/11/2016 à 06:49, Amar AMAOUCHE a écrit :
>
> Bonjour,
>
> Revenons à notre cas clinique.
>
> Certains lymphomes non hodgkiniens peuvent entrainer une hypercalcemie 
> par hyperabsorption intestinale de calcium, la 1,25-(OH)2 D3  est 
> augmentée(transformation++de  25(OH)D3 ) par la production excessive 
> de 1-alpha hydroxylase /cellules Kc .et dans ce cas la PTH est basse 
> et la phosphoremie normale meme si on considere que dans notre cas 
> l’hyophosphoremie modérée est liée à un deficit d’apport alimentaire .
>
> La reponse viendra peut etre du dosage de la 1,25….
>
> Bon week end
>
> _______________________________
> Amar AMAOUCHE
>
> Saint pierre
>
>
> ------------------------------------------------------------------------
>
> *De :*Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] *De la part 
> de* Etienne ROBIN
> *Envoyé :* vendredi 11 novembre 2016 03:53
> *À :* Liste des néphrologues francophones
> *Objet :* Re: [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>
> Cher Hamid
> Quand je te lis me souhaiter, via une citation de Marc-Aurèle, à la 
> fois le courage, la sérénité et la sagesse, je m'inquiète et je te 
> réponds avec un proverbe polonais visiblement destiné à faire 
> réfléchir nos chefs de pôle :
> "La louange et le chou ont un très bon goût, mais ils font gonfler."
>
> Étienne ROBIN
> 40 boulevard Carnot, 21000 DIJON, France
> 03 80 66 84 90
> etienne-m.robin at wanadoo.fr <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr>
> 06 76 81 01 86
>
> /////////////////////////////////////////////////////////
>
> Le 10/11/2016 à 18:51, NEFTI Hamid a écrit :
>
>> Alors, il ne reste d'une seule possibilité : Se conformer à la devise 
>> de l'empereur romain Marc Aurèle, que je te laisse méditer :  "Mon 
>> Dieu, donnes moi le courage de changer les choses que je peux 
>> changer, la sérénité d'accepter celles que je peux pas changer, et la 
>> sagesse de distinguer les premières des secondes !"
>>
>> Amitiés.
>>
>> **Dr Hamid NEFTI**
>>
>> //Praticien Hospitalier//
>>
>> Néphrologie et Dialyse
>>
>> Centre Hospitalier
>>
>> 71 000   MACON
>>
>> hanefti at ch-macon.fr <mailto:hanefti at ch-macon.fr>
>>
>> ------------------------------------------------------------------------
>>
>> *De :*Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> 
>> <mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org> de la part de Etienne ROBIN 
>> <etienne-m.robin at wanadoo.fr> <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr>
>> *Envoyé :* lundi 7 novembre 2016 19:34
>> *À :* Liste des néphrologues francophones
>> *Objet :* Re: [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>>
>> Bonjour Hamid
>>
>> Effectivement, il s'agit ici non d'hypercalcémie aiguë comme dans les 
>> cas que tu décris, mais d'une hypercalcémie fort ancienne (2 ans et 
>> demi) avec longue rémission, puis rechute actuelle depuis mai 2016.
>> Mais le myélome, on ne le trouve pas; la tuberculose, ça ne 
>> rémissionne pas; la sarcoïdose, il faudrait qu'elle ait un ECA 
>> normal; le lymphome, on a peu d'outils pour le chercher chez une 
>> patiente qui est réluctante même à des radios simples.
>>
>> Dernier élément : la calcémie (3,24 le 24 octobre) semble en train de 
>> baisser aussi inexplicablement que spontanément : 2,68 le 31 octobre, 
>> puis 2,57 le 2 novembre. Je ne crois pas qu'il s'agisse d'un brusque 
>> renoncement à un usage clandestin de lampes de bronzage UV : cette 
>> patiente est octogénaire, impotente et en maison de retraite, je 
>> rappelle.
>>
>> Etienne Robin
>>
>> ////////////////////////////////////
>>
>> Le 06/11/2016 à 11:02, NEFTI Hamid a écrit :
>>
>>> Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont effectivement à 
>>> envisager quand même.
>>>
>>> Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement 
>>> envisageables : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en soit 
>>> l'origine ?
>>>
>>> Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a quelques 
>>> mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité du bilan standard, 
>>> mais il s'agissait dans les deux cas d'une hypercalcémie aiguë : 
>>> L'une était satellite d'une pneumocystose chez une immunodéprimée, 
>>> et l'autre satellite d'un tableau bronchitique à germe non 
>>> identifié. Nous avions retenu un mécanisme "pseudo-sarcoïdosique". 
>>> Tout est spontanément rentré dans l'ordre en quelques semaines.
>>>
>>> **Dr Hamid NEFTI**
>>>
>>> //Praticien Hospitalier//
>>>
>>> Néphrologie et Dialyse
>>>
>>> Centre Hospitalier
>>>
>>> 71 000   MACON
>>>
>>> hanefti at ch-macon.fr <mailto:hanefti at ch-macon.fr>
>>>
>>> ------------------------------------------------------------------------
>>>
>>> *De :*Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> 
>>> <mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org> de la part de Etienne 
>>> ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr> <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr>
>>> *Envoyé :* dimanche 30 octobre 2016 15:37
>>> *À :* RENALISTE
>>> *Objet :* [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>>>
>>> Bonjour
>>>
>>> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : 
>>> elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous 
>>> échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux 
>>> ans et demi).
>>>
>>> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
>>> Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / 
>>> prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien 
>>> opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / 
>>> Grand handicap locomoteur.
>>>
>>> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
>>> Mise en dialyse en août 2013.
>>>
>>> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle 
>>> est alors modérée (108 mg).
>>> C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie 
>>> motrice « par manque de force ».
>>> On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus 
>>> est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
>>> On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans 
>>> succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à 
>>> laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en 
>>> décubitus permanent. Elle y est toujours).
>>> Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu 
>>> d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
>>>
>>> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie 
>>> récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en 
>>> juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une 
>>> patiente qui s’expose au soleil.
>>> C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie 
>>> marquée).
>>> La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la 
>>> calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
>>> On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 
>>> semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en 
>>> apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : 
>>> l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 
>>> OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, 
>>> le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de 
>>> polyvitamines.
>>>
>>> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur 
>>> d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est 
>>> modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier 
>>> dernier, 70 kg actuellement.
>>> À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : 
>>> pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas 
>>> d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
>>> Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide 
>>> contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
>>> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 
>>> (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
>>> Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur 
>>> n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que 
>>> chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et 
>>> peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes 
>>> administratives.
>>> La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.
>>>
>>> Reste du bilan étiologique :
>>> - Calcémie = 2,89 (7 octobre)    puis encore 3,24 (24 octobre)
>>> - Protides = 50g, albuminémie = 27g
>>> - Calcémie ionisée = 1,55
>>> - Calcémie corrigée = 3,21
>>> - Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
>>> - Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
>>> - PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
>>> - ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
>>> - Vitamine A sérique normale
>>> - CRP = 6
>>> - Electrophorèse : pas de pic
>>> - Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
>>> - Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle 
>>> valeur chez une dialysée ?
>>> - Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, 
>>> qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la 
>>> recherche d’un granulome…)
>>>
>>> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé 
>>> de traiter par biphosphonates.
>>> Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
>>>
>>> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et 
>>> singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
>>> Grâce, peut-être, à vos avis ?
>>> Merci.
>>>
>>> Etienne Robin (Dijon)
>>>
>>>
>>>
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