[Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère
Etienne ROBIN
etienne-m.robin at wanadoo.fr
Mar 8 Nov 09:55:15 CET 2016
Je ne peux pas répondre sur l'heure avec des éléments biologiques, mais
je crois qu'on peut, dans un premier temps, rester clinique :
Cette dialysée n'a pas, cliniquement, d'insuffisance thyroïdienne
importante (elle est dépressive réactionnelle, mais pas asthénique. Elle
est même d'un caractère vif), ni d'insuffisance surrénale (ordinairement
hypotendue à 100, sa systolique passe à 140 dès qu'on tarde à baisser
son poids sec et qu'on la laisse un peu trop en surcharge).
Mais votre suggestion (merci) mérite que l'on étaye biologiquement cette
hypothèse d'hypopituitarisme.
Etienne Robin (Dijon)
///////////////////////////////////
Le 08/11/2016 à 08:57, Yves TURPIN a écrit :
>
> Bonjour,
>
> Quel est le statut thyroidien et cortisolique de la patiente ,compte
> tenu de l'épisode inaugural d'asthénie,du syndrome dépressif noté et
> de l'ammaigrissement relaté;
>
> y at-il eu initiation ou adaptation d'un TTT substitutif d'un de ces
> deux axes hormonaux? un traitement par cordarone?
>
> j'ai le souvenir d'un cas d'hypercalcémie persistante et fluctuante
> dans les mois suivants la reprise d'un traitement substitutif chez une
> personne obèse alitée présentant un pan hypopituitarisme.
>
> Bonne journée,
>
> Yves TURPIN
>
> > Message du 07/11/16 19:51
> > De : "Etienne ROBIN" <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
> > A : "Liste des néphrologues francophones" <renaliste at nephrodial.org>
> > Copie à :
> > Objet : Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère
> >
> > Merci de cette contribution.
> >
> > - OK pour recontrôler les marqueurs tumoraux à un mois de distance.
> > - Cette malade n'a pas eu de BCG-thérapie vésicale.
> > - On ignore la cause de la grabatisation survenue il y a deux
> ans et demi à peu près (peu d'éléments dans le dossier). La
> patiente approchait de 80 ans et était obèse.
> > - Elle n'urine plus. Donc Bence-Jones non explorable. On ne
> dosera pas les chaînes légères sériques (400 euros, non
> remboursables, m'a indiqué le labo, qui a ajouté : ça ne peut se
> faire qu'en secteur public).
> > - Paget ? Elle refuse les radios. Mais quand elle avait une
> sciatique, elle a accepté le scanner dorso-lombaire. On n'y voit
> pas de Paget. Bien sûr, on préférerait disposer d'un crâne et d'un
> bassin, déjà prescrits en vain, mais pour lesquels on reviendra
> gentiment à la charge.
> >
> > Etienne Robin
> >
> > ////////////////////////////
> >
> >
> Le 05/11/2016 à 19:20, LEFRANCOIS Gaëlle a écrit :
> >
>
> Bonsoir,
>
> Bien intéressant
>
> je me méfierai des marqueurs tumoraux élevés et les referai 3
> 4 semaines après le premier dosage pour voir leur cinétique
> car il y a une perte de 20 kg si j’ai bien lu
>
> Le ca 125 est augmenté lors des épanchements des séreuses pas
> forcément dans l’insuffisance rénale
>
> Bien entendu la patiente n’a pas eu de carcinome vésical avec
> instillation de « BCG THERAPIE « ? car j’ai un cas à ma
> conuiltation avec ce traitement puis hépatite granulomateuse
> avec hypercalcémie >3 mmol/l amélioration sous corticoides.
>
> La maladie de Paget donne exceptionnellement des
> hypercalcémies vous parlez d’une grabatisation due à quoi ?
> Radio à vérifiez peut être ?
>
> Si elle urine encore avez-vous fait la recherche de bence Jones ?
>
> Sinon effectivement myélogramme mais invasif ++ vu le terrain
>
> Dr Lefrançois
>
> Echo confluent Nantes
>
> *De :*Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] *De
> la part de* Etienne ROBIN
> > *Envoyé :* lundi 31 octobre 2016 21:51
> > *À :* Liste des néphrologues francophones
> > *Objet :* Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie
> récidivante sévère
>
> Comme indiqué dans la description (longuette) de ce cas, l'ECA
> est normal (55 UI), de même que les phosphatases alcalines
> osseuses (21 microgrammes) et la PTH-like (moins de 8,5
> microgrammes).
> >
> > Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25 dans
> quelques jours.
> >
> > Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à suspecter,
> difficile à prouver chez le dialysé dans mon expérience très
> restreinte) mais pas aux pastilles Rennie : merci de votre
> suggestion. C'est vrai que notre octogénaire hypercalcémique a
> tout à fait l'âge de cette "petite" toxicomanie sur laquelle
> on voit peu de posters. Laquelle toxicomanie devrait être
> particulièrement compulsive pour reproduire un syndrome de
> Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24. Donc on va penser
> à faire explorer sa table de nuit, avec son consentement, et
> peut-être son sac à main, ce qui est nettement moins invasif
> qu'une biopsie, mais aussi nettement moins élégant.
> >
> > Etienne ROBIN (Dijon)
> >
> > ////////////////////////////////////////
>
> Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA CIOBOTARU a écrit :
>
> Bonjour,
>
> Je ferrais:
>
> - une bonne enquête alimentaire (voir si pastilles de
> Rennie ou Vichy amenés pendant la période d'été par des
> amis/famille qui viennent ts les 2 ans...On a déjà eu un
> patient avec une hyper-calcémie secondaire à la
> consommation des Rennies...);
>
> - dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (avec
> 1,25 vit D3 pour une sarcoïdose), mais je pense que l'IRC
> peut modifier les valeurs;
>
> - IDR à la tuberculine et le Quantiferon;
>
> - PAL osseuse et PTH rp (pour rechercher une autre cause
> d'hypermetabolisme osseuse que l'HPTH)
> > - un myelogramme???(si la patiente accepte)....
>
> Bon courage!
>
> M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)
>
>
> > >>> Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
> <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr> 31/10/2016 00:09 >>>
> > Merci pour cette piste de lymphome.
> >
> > Pensez-vous que "votre" lymphome était hypercalcémiant à
> cause d'un mécanisme d'ostéolyse maligne?
> > Si oui, logiquement, la phosphorémie devait être élevée,
> tout comme la calcémie ?
> > Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la
> phosphorémie prédialyse est singulièrement basse (du fait
> d'apports alimentaires protidiques bas je suppose, même si
> elle prend aussi un peu de Renagel, probablement à tort).
> Cette phosphorémie basse colle mal avec une ostéolyse.
> >
> > Je ne suis vraiment pas familier de la cytométrie de
> flux, je vais creuser cette possibilité, et voir aussi ce
> que donne l'immunofixation (en attente).
> >
> > ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au
> diagnostic. Le dimanche de surcroît...
> >
> > E. Robin (Dijon)
> >
> > /////////////////////////////////////////////////////
>
> Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE Cindy a écrit :
>
> Bonjour,
>
> Nous avons eu il y a 1 an et demi environ, un cas
> similaire et nous avons eu des difficultés à trouver
> l'étiologie. Au final, il s'agissait d'un lymphome. La
> PTH était aussi effondrée, avec EPP et IEP sériques
> normales.
>
> Finalement, faute de diagnostic (errance de quelques
> mois) et pour le coup de multiples examens peu
> significatifs.
>
> Nous avons fini par la cytométrie de flux et la BOM
> pour le diagnostic (mais un cas ne fait pas l'autre).
> Tu peux demander éventuellement la cytométrie de flux
> sérique (si elle accepte les examens sanguins).
>
> Bon courage et bonne recherche diagnostique.
>
> Cindy Castrale
>
> ------------------------------------------------------------------------
>
> *De :*Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org
> <mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org>] de la part
> de Etienne ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr
> <mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr>]
> > *Envoyé :* dimanche 30 octobre 2016 15:37
> > *À :* RENALISTE
> > *Objet :* [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>
> Bonjour
>
> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente
> hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le
> diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit
> importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).
>
> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
> > Antécédents non significatifs : Paralysie faciale
> périphérique / prothèse de hanche bilatérale /
> Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique
> d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand
> handicap locomoteur.
>
> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
> > Mise en dialyse en août 2013.
>
> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en
> avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).
> > C’est à peu près à cette époque que la patiente perd
> son autonomie motrice « par manque de force ».
> > On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation,
> car le décubitus est permanent (jamais mise en
> fauteuil roulant).
> > On la traite symptomatiquement par bain pauvre en
> calcium, sans succès. La calcémie reste élevée
> jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige
> sans explication (la patiente est restée en décubitus
> permanent. Elle y est toujours).
> > Pendant 18 mois, les calcémies vont rester
> « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de
> l’ordre de 2,20 mmol.
>
> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016),
> l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et
> s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août,
> 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une
> patiente qui s’expose au soleil.
> > C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à
> 29g, sarcopénie marquée).
> > La PTH est effondrée, et semble de plus en plus
> freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en
> avril, moins de 4 en juillet.
> > On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1
> flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément
> en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin
> août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie
> persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25
> OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par
> litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien
> antérieur à cette prescription de polyvitamines.
>
> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble
> digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de
> temps à autre), mais elle est modérément anorexique,
> et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70
> kg actuellement.
> > À part cet amaigrissement, rien n’évoque
> cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille
> sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies,
> abdomen et seins non suspects.
> > Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant
> dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit
> maligne ou d’immobilisation.
> > Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à
> 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
> > Aucun signe neuro-psychique ou musculaire
> d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste
> banalement dépressive, mais pas plus que chez un
> octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse,
> et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face
> aux contraintes administratives.
> > La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni
> corticoïdes.
>
> Reste du bilan étiologique :
> > -Calcémie = 2,89 (7 octobre) puis encore 3,24 (24
> octobre)
> > -Protides = 50g, albuminémie = 27g
> > -Calcémie ionisée = 1,55
> > -Calcémie corrigée = 3,21
> > -Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
> > -Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes
> (N = 5 à 25)
> > - PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure
> à 13)
> > -ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
> > -Vitamine A sérique normale
> > -CRP = 6
> > -Electrophorèse : pas de pic
> > -Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de
> remboursement.
> > -Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés,
> mais quelle valeur chez une dialysée ?
> > -Radios osseuses et thorax : obstinément refusées
> par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de
> nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)
>
> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons
> pas envisagé de traiter par biphosphonates.
> > Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après
> dialyse à 2,18.
>
> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son
> intensité, et singulière par son profil évolutif sur
> plus de deux ans ?
> > Grâce, peut-être, à vos avis ?
> > Merci.
>
> Etienne Robin (Dijon)
>
>
> >
> >
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