<html>
<head>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type">
</head>
<body bgcolor="#FFFFFF" text="#000000">
<font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Je ne peux pas répondre
sur l'heure avec des éléments biologiques, mais je crois qu'on
peut, dans un premier temps, rester clinique : <br>
Cette dialysée n'a pas, cliniquement, d'insuffisance
thyroïdienne importante (elle est dépressive réactionnelle, mais
pas asthénique. Elle est même d'un caractère vif), ni
d'insuffisance surrénale (ordinairement hypotendue à 100, sa
systolique passe à 140 dès qu'on tarde à baisser son poids sec
et qu'on la laisse un peu trop en surcharge).<br>
Mais votre suggestion (merci) mérite que l'on étaye
biologiquement cette hypothèse d'hypopituitarisme.<br>
<br>
Etienne Robin (Dijon)<br>
<br>
///////////////////////////////////<br>
</font></font><br>
<div class="moz-cite-prefix">Le 08/11/2016 à 08:57, Yves TURPIN a
écrit :<br>
</div>
<blockquote
cite="mid:547938613.2524.1478591830503.JavaMail.www@wwinf1p16"
type="cite">
<p>Bonjour,</p>
<p> </p>
<p>Quel est le statut thyroidien et cortisolique de la patiente
,compte tenu de l'épisode inaugural d'asthénie,du syndrome
dépressif noté et de l'ammaigrissement relaté;</p>
<p>y at-il eu initiation ou adaptation d'un TTT substitutif d'un
de ces deux axes hormonaux? un traitement par cordarone?</p>
<p>j'ai le souvenir d'un cas d'hypercalcémie persistante et
fluctuante dans les mois suivants la reprise d'un traitement
substitutif chez une personne obèse alitée présentant un pan
hypopituitarisme.</p>
<p> </p>
<p> </p>
<p>Bonne journée,</p>
<p> </p>
<p>Yves TURPIN</p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<p> </p>
<blockquote style="padding-left: 5px; margin-left: 5px;
border-left: #ff0000 2px solid;">> Message du 07/11/16 19:51<br>
> De : "Etienne ROBIN" <a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a><br>
> A : "Liste des néphrologues francophones"
<a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:renaliste@nephrodial.org"><renaliste@nephrodial.org></a><br>
> Copie à : <br>
> Objet : Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie
récidivante sévère<br>
> <br>
>
<meta>
<font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Merci de cette
contribution.<br>
> <br>
> - OK pour recontrôler les marqueurs tumoraux à un mois
de distance.<br>
> - Cette malade n'a pas eu de BCG-thérapie vésicale.<br>
> - On ignore la cause de la grabatisation survenue il y
a deux ans et demi à peu près (peu d'éléments dans le
dossier). La patiente approchait de 80 ans et était obèse.<br>
> - Elle n'urine plus. Donc Bence-Jones non explorable.
On ne dosera pas les chaînes légères sériques (400 euros,
non remboursables, m'a indiqué le labo, qui a ajouté : ça ne
peut se faire qu'en secteur public).<br>
> - Paget ? Elle refuse les radios. Mais quand elle avait
une sciatique, elle a accepté le scanner dorso-lombaire. On
n'y voit pas de Paget. Bien sûr, on préférerait disposer
d'un crâne et d'un bassin, déjà prescrits en vain, mais pour
lesquels on reviendra gentiment à la charge.<br>
> <br>
> Etienne Robin<br>
> <br>
> ////////////////////////////<br>
> </font></font><br>
>
<div class="moz-cite-prefix">Le 05/11/2016 à 19:20, LEFRANCOIS
Gaëlle a écrit :<br>
></div>
<blockquote
cite="mid:001e01d23791$500cd6d0$f0268470$@echo-sante.com">
<meta>
<meta>
<!--[if !mso]><style type="text/css">
#message v:* {behavior:url(#default#VML);}
#message o:* {behavior:url(#default#VML);}
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<o:shapelayout v:ext="edit">
<o:idmap v:ext="edit" data="1" />
</o:shapelayout></xml><![endif]-->
<div class="WordSection1">
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Bonsoir,</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Bien
intéressant</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> je me
méfierai des marqueurs tumoraux élevés et les referai 3
4 semaines après le premier dosage pour voir leur
cinétique car il y a une perte de 20 kg si j’ai bien lu</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Le ca
125 est augmenté lors des épanchements des séreuses pas
forcément dans l’insuffisance rénale</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> </span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Bien
entendu la patiente n’a pas eu de carcinome vésical avec
instillation de « BCG THERAPIE « ? car j’ai un cas à ma
conuiltation avec ce traitement puis hépatite
granulomateuse avec hypercalcémie >3 mmol/l
amélioration sous corticoides.</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> </span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">La
maladie de Paget donne exceptionnellement des
hypercalcémies vous parlez d’une grabatisation due à
quoi ? Radio à vérifiez peut être ?</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> </span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Si
elle urine encore avez-vous fait la recherche de bence
Jones ?</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> </span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Sinon
effectivement myélogramme mais invasif ++ vu le terrain</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> </span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Dr
Lefrançois</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;">Echo
confluent Nantes</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 11.0pt;"> </span></p>
<div>
<div style="border: none; border-top: solid #B5C4DF 1.0pt;
padding: 3.0pt 0cm 0cm 0cm;">
<p class="MsoNormal"><strong><span style="font-size:
10.0pt;">De :</span></strong><span
style="font-size: 10.0pt;"> Renaliste [<a
moz-do-not-send="true"
class="moz-txt-link-freetext"
href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org">mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org</a>]
<strong>De la part de</strong> Etienne ROBIN<br>
> <strong>Envoyé :</strong> lundi 31 octobre
2016 21:51<br>
> <strong>À :</strong> Liste des néphrologues
francophones<br>
> <strong>Objet :</strong> Re: [Renaliste] Rép.
: Re: Hypercalcémie récidivante sévère</span></p>
</div>
</div>
<p class="MsoNormal"> </p>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Comme indiqué dans la
description (longuette) de ce cas, l'ECA est normal (55
UI), de même que les phosphatases alcalines osseuses (21
microgrammes) et la PTH-like (moins de 8,5
microgrammes).<br>
> <br>
> Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25
dans quelques jours.<br>
> <br>
> Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à
suspecter, difficile à prouver chez le dialysé dans mon
expérience très restreinte) mais pas aux pastilles
Rennie : merci de votre suggestion. C'est vrai que notre
octogénaire hypercalcémique a tout à fait l'âge de cette
"petite" toxicomanie sur laquelle on voit peu de
posters. Laquelle toxicomanie devrait être
particulièrement compulsive pour reproduire un syndrome
de Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24. Donc on
va penser à faire explorer sa table de nuit, avec son
consentement, et peut-être son sac à main, ce qui est
nettement moins invasif qu'une biopsie, mais aussi
nettement moins élégant.<br>
> <br>
> Etienne ROBIN (Dijon)<br>
> <br>
> ////////////////////////////////////////</span></p>
<div>
<p class="MsoNormal">Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA
CIOBOTARU a écrit :</p>
</div>
<blockquote style="margin-top: 5.0pt; margin-bottom: 5.0pt;">
<div>
<p class="MsoNormal">Bonjour,</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">Je ferrais:</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- une bonne enquête alimentaire
(voir si pastilles de Rennie ou Vichy amenés pendant
la période d'été par des amis/famille qui viennent ts
les 2 ans...On a déjà eu un patient avec une
hyper-calcémie secondaire à la consommation des
Rennies...);</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- dosage de l'enzyme de conversion
de l'angiotensine (avec 1,25 vit D3 pour une
sarcoïdose), mais je pense que l'IRC peut modifier les
valeurs;</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- IDR à la tuberculine et le
Quantiferon;</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">- PAL osseuse et PTH rp (pour
rechercher une autre cause d'hypermetabolisme osseuse
que l'HPTH)<br>
> - un myelogramme???(si la patiente accepte)....</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"> </p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">Bon courage!</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)</p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom: 12.0pt;"><br>
> >>> Etienne ROBIN <a
moz-do-not-send="true"
href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a>
31/10/2016 00:09 >>><br>
> <span style="font-size: 10.0pt;">Merci pour
cette piste de lymphome.<br>
> <br>
> Pensez-vous que "votre" lymphome était
hypercalcémiant à cause d'un mécanisme d'ostéolyse
maligne?<br>
> Si oui, logiquement, la phosphorémie devait
être élevée, tout comme la calcémie ?<br>
> Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la
phosphorémie prédialyse est singulièrement basse (du
fait d'apports alimentaires protidiques bas je
suppose, même si elle prend aussi un peu de Renagel,
probablement à tort). Cette phosphorémie basse colle
mal avec une ostéolyse.<br>
> <br>
> Je ne suis vraiment pas familier de la
cytométrie de flux, je vais creuser cette
possibilité, et voir aussi ce que donne
l'immunofixation (en attente).<br>
> <br>
> ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au
diagnostic. Le dimanche de surcroît...<br>
> <br>
> E. Robin (Dijon)<br>
> <br>
>
/////////////////////////////////////////////////////</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal">Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE
Cindy a écrit :</p>
</div>
<blockquote style="margin-top: 5.0pt; margin-bottom:
5.0pt;">
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size: 10.0pt;">Bonjour,
</span></p>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;"> </span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;">Nous avons eu il y a 1 an et demi
environ, un cas similaire et nous avons eu des
difficultés à trouver l'étiologie. Au final, il
s'agissait d'un lymphome. La PTH était aussi
effondrée, avec EPP et IEP sériques normales.</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;">Finalement, faute de diagnostic
(errance de quelques mois) et pour le coup de
multiples examens peu significatifs.</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;"> </span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;">Nous avons fini par la cytométrie de
flux et la BOM pour le diagnostic (mais un cas
ne fait pas l'autre). Tu peux demander
éventuellement la cytométrie de flux sérique (si
elle accepte les examens sanguins).</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;"> </span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;">Bon courage et bonne recherche
diagnostique.</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;"> </span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;">Cindy Castrale</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;"> </span></p>
<div>
<div class="MsoNormal" style="text-align: center;"
align="center">
<hr size="2" width="100%"></div>
<div id="divRpF11935">
<p class="MsoNormal" style="margin-bottom:
12.0pt;"><strong><span style="font-size:
10.0pt;">De :</span></strong><span
style="font-size: 10.0pt;"> Renaliste [<a
moz-do-not-send="true"
href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org">renaliste-bounces@nephrodial.org</a>]
de la part de Etienne ROBIN [<a
moz-do-not-send="true"
href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr">etienne-m.robin@wanadoo.fr</a>]<br>
> <strong>Envoyé :</strong> dimanche 30
octobre 2016 15:37<br>
> <strong>À :</strong> RENALISTE<br>
> <strong>Objet :</strong> [Renaliste]
Hypercalcémie récidivante sévère</span></p>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Bonjour</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Je soumets à
votre sagacité le cas d’une patiente
hémodialysée : elle présente une
hypercalcémie dont le diagnostic étiologique
nous échappe, bien qu’elle soit importante
(3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">82 ans. En maison
de retraite depuis 5 ans.<br>
> Antécédents non significatifs :
Paralysie faciale périphérique / prothèse de
hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV /
Canal carpien opéré / Sciatique d’origine
discale (disparue en avril dernier) / Grand
handicap locomoteur.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Néphropathie
causale indéterminée. Pas de PBR.<br>
> Mise en dialyse en août 2013. </span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">L’hypercalcémie
est notée pour la première fois en avril
2014. Elle est alors modérée (108 mg).<br>
> C’est à peu près à cette époque que la
patiente perd son autonomie motrice « par
manque de force ».<br>
> On évoque donc une hypercalcémie
d’immobilisation, car le décubitus est
permanent (jamais mise en fauteuil roulant).<br>
> On la traite symptomatiquement par bain
pauvre en calcium, sans succès. La calcémie
reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à
laquelle elle se corrige sans explication
(la patiente est restée en décubitus
permanent. Elle y est toujours).<br>
> Pendant 18 mois, les calcémies vont
rester « normales » (compte tenu d’une
albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">En effet, un an
et demi plus tard (mai 2016),
l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66)
et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin,
2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne
s’agit pas d’une patiente qui s’expose au
soleil.<br>
> C’est une vraie hypercalcémie
(l’albuminémie est à 29g, sarcopénie
marquée).<br>
> La PTH est effondrée, et semble de plus
en plus freinée par la calcémie : 41 en
janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en
juillet.<br>
> On incrimine le Cernevit, car ce
traitement (1 flacon toutes les 3 semaines)
a été débuté précisément en mai. Le temps de
s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais
c’était une fausse piste : l’hypercalcémie
persiste, et de toutes façons, le taux
sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas
(27 microgrammes par litre). De plus, le
freinage de la PTH semble bien antérieur à
cette prescription de polyvitamines.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Cliniquement, la
patiente n’a guère de trouble digestif
évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de
temps à autre), mais elle est modérément
anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en
janvier dernier, 70 kg actuellement.<br>
> À part cet amaigrissement, rien
n’évoque cliniquement un cancer : pas de
douleurs (la vieille sciatique a
complètement disparu), pas d’adénopathies,
abdomen et seins non suspects.<br>
> Du reste, la phosphorémie abaissée
(0,74 avant dialyse) plaide contre toute
ostéolyse, qu’elle soit maligne ou
d’immobilisation.<br>
> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie :
fréquence à 84 (électro-entraînée), TA
systolique entre 140 et 100.<br>
> Aucun signe neuro-psychique ou
musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est
pas apathique, juste banalement dépressive,
mais pas plus que chez un octogénaire moyen
face aux contraintes de la dialyse, et
peut-être moins que chez un néphrologue
moyen face aux contraintes administratives.<br>
> La patiente ne prend ni vitamines ni
calcium oral ni corticoïdes.</span></p>
<p class="MsoListParagraph" style="margin-left:
53.25pt; text-indent: -18.0pt;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Reste du bilan
étiologique :</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Calcémie = 2,89
(7 octobre) puis encore 3,24 (24 octobre)</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Protides =
50g, albuminémie = 27g</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Calcémie ionisée
= 1,55</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Calcémie corrigée
= 3,21</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Phosphatases
alcalines = 144 (N = 35 à 105)</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Phosphatases
alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5
à 25)</span><br>
> - <span style="font-size: 10.0pt;">PTH-like
= moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à
13)</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">ECA = 55 UI (N =
20 à 60)</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Vitamine A
sérique normale</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">CRP = 6</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Electrophorèse :
pas de pic</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Chaînes légères
libres : dosage écarté car pas de
remboursement.</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Marqueurs
tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés,
mais quelle valeur chez une dialysée ?</span><br>
> -<span style="font-size: 7.0pt;"> </span><span
style="font-size: 10.0pt;">Radios osseuses
et thorax : obstinément refusées par la
patiente, qui a son caractère (donc évitez
de nous suggérer une biopsie à la recherche
d’un granulome…)</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-size:
10.0pt;">Vu la bonne tolérance de
l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé
de traiter par biphosphonates.<br>
> Le calcium du dialysat est à 1,25. La
calcémie après dialyse à 2,18.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Comment élucider
cette hypercalcémie menaçante par son
intensité, et singulière par son profil
évolutif sur plus de deux ans ? <br>
> Grâce, peut-être, à vos avis ?<br>
> Merci.</span></p>
<p class="MsoNormal" style="mso-margin-top-alt:
auto; mso-margin-bottom-alt: auto;"><span
style="font-size: 10.0pt;">Etienne Robin
(Dijon)</span></p>
</div>
</div>
</div>
</div>
<p class="MsoNormal"><br>
> <br>
> <br>
></p>
<pre>_______________________________________________</pre>
<pre>Renaliste mailing list</pre>
<pre><a moz-do-not-send="true" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a></pre>
<pre><a moz-do-not-send="true" href="http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste">http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste</a></pre>
</blockquote>
<p class="MsoNormal"><br>
> <br>
> <br>
> <br>
></p>
<pre>_______________________________________________</pre>
<pre>Renaliste mailing list</pre>
<pre><a moz-do-not-send="true" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a></pre>
<pre><a moz-do-not-send="true" href="http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste">http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste</a></pre>
</blockquote>
<p class="MsoNormal"> </p>
</div>
<br>
> <font size="2pt">Ce message et toutes les pièces jointes
(ci-apres le "message") sont établis a l'intention exclusive
de ses destinataires et sont confidentiels. Si vous recevez
ce message par erreur, merci de le detruire et d'en avertir
immediatement l'éxpediteur. Toute utilisation de ce message
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autorisation expresse. L'internet ne permettant pas
d'assurer l'intégrité de ce message, l'ECHO décline toute
responsabilité au titre de ce message, dans l'hypothèse où
il aurait été modifié.</font> <br>
> <br>
>
<fieldset class="mimeAttachmentHeader"></fieldset>
<br>
>
<pre>_______________________________________________
Renaliste mailing list
<a moz-do-not-send="true" class="moz-txt-link-abbreviated" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a>
<a moz-do-not-send="true" class="moz-txt-link-freetext" href="http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste">http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste</a>
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Renaliste mailing list<br>
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