[Renaliste] clairance (suite du message précédent)
Dilaver Erbilgin
dilaver.erbilgin at cocagne.com
Mar 20 Jan 13:57:04 CET 2015
Alfredo, change d’unité ou de calculateur l’IMC est à 21,3 kg/m2 et la surface (DuBois & DuBois) 1.7 m2 ;-)
Pour étayer les propos de Lise, le calcul de l’apparition azotée (PNA) donne pour notre consœur 0,76 g/kg/24H de consommation de protéines ce qui est franchement en-dessous de ce que nous aurions espéré de quelqu’un de sportif et en bonne santé (1 à 1,2 mg/kg/24H). Nous sommes d’accord sur le fait qu’un régime riche en protéines cause une hyperfiltration que nous n’aimons pas imposer aux néphrons résiduels comme le rappeler Hubert. Donc 0,8 mg/kg/24H, est ce qui est recommandé pour les insuffisants rénaux comme optimal. Ici, nous sommes même en dessous sans qu’il y ait une MRC !!
Mais ce que Lise propose n’est qu’une partie de l’explication. Ce régime pauvre en protéines n’y contribue que d’une manière peu significative à mon avis.
Yves a donné, me semble-t-il, l’approche rationnelle en proposant des analyses à distance de l’activité physique intense. A DFG constant, le “steady state” de la créatininémie est atteint en 3 jours (par exemple après l’arrêt des épurations extrarénales). Dans mon expérience personnelle, 5 jours sont mieux.
Ce cas particulier nous donne l’occasion d’illustrer la différence entre le DFG (MDRD ou CKD-EPI) et la clearance (Cockcroft ou mesure sur 24H), souvent confondus entre eux.
Prenez deux verres transparents (disons de 50 cl chacun), l’un rempli au ras de vin rouge (ou café, selon culture) et l’autre seulement à 50% complété au ras avec de l’eau. Faites déborder en ouvrant le robinet. Le débit de celui-ci (= DFG), constant, est égal au débit de débordement. A débit égal, le premier verre deviendra transparent (clear, clair), donc débarrasé du vin (ou café) deux fois plus lentement (clearance). La clearance dépend du DFG mais, elle n’est pas le DFG.
Pour revenir au cas particulier de notre consœur: nous sommes dans le cas du premier verre. Sa créatininurie de 24H dépasse largement celle qu’on serait en droit d’attendre d’une femme de 48 ans pesant 60 kg. Elle est plutôt dans la catégorie des hommes ( > 20 mg/kg/24H).
Nous sommes en présence d’une augmentation de production de créatinine. Nous savons que dans les rhabdomyolyses cela se rencontre par la conjonction de la libération de la créatinine intracellulaire déjà formée et de la transformation extracellulaire de la créatine phopshate libérée en créatinine. Dans des proportions considérablement plus faibles, c’est également le cas pendant et au décours des activités physiques intenses les moments de récupération étant synonymes de lyse et de reconstruction. Un plateau “steady-state” pourrait être espéré après 5 jours de repos stricte.
Ceux qui reçoivent comme moi en consultation des ouvriers dans le bâtiment ou dans tailleurs de pierre (pourrait s’appliquer également aux forgerons etc…) de la part de nos confrères de médecine de travail pour “créatininémie élevée” connaissent ce problème.
Une chose est sûre, si un jour, elle devrait être prise en charge, ce que nous ne lui souhaitons pas, l’estimation du DFG sera à faire comme “mâle ou noir” (ces deux critères des calculateurs existent exactement pour ce seul motif de “production différente”).
Nous pourrions aussi commenter sur l’état d’hydratation de notre consœur. Il y a fort à parier que le DFG qui en dépend y est pour quelque chose également.
Donc, pour moi c’est la somme du DFG altéré par l’état d’hydratation (faible participation), régime hypoprotidique (participation réelle) et augmentation périodique de la production de la créatinine (facteur principal).
> On 16 janv. 2015, at 21:39, ZANNIER Alfredo <azannier at clinique-pontdechaume.fr> wrote:
>
> Liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Bonjour Lise, et Bonne Année à tous!
>
> Tout à fait d'accord avec ton commentaire. De surcroit, son BMI n'est que de 9.6 (BSA 1.2 m2) expliquant la dissociation entre MDRD? el ClCr (urines de 24H).
>
> De surcroît, la créatininurie est dans la partie base de la normale traduissant un recueil urinaire complet. Donc une exploration en labo d'exploration rénale n'apportera rien.
>
> En revanche, j'aimerai avoir le bilan sanguin complet (urée, a. urique, etc). En effet, la ClUrée et l'uricémie permettront d'evaluer l'état d'hydratation au moment du recueil urinaire.
>
> Bien amicalement,
>
> Alfredo
>
> ________________________________________
> From: Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> on behalf of Lise-Bankir <lise.bankir at inserm.fr>
> Sent: Friday, January 16, 2015 7:58 PM
> To: renaliste at nephrodial.org
> Subject: Re: [Renaliste] clairance (suite du message précédent)
>
> Liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Je vois que l'image du tableau que j'avais incluse dans mon message a
> été éliminée.
>
> Aussi, je vous recopie ci-dessous les valeurs d'excrétions en mmol/24h
> du tableau 2 de mon article de 2013 dans Nature Rev. Nephrol.9, 223–239
> (Vasopressin: a novel target for the prevention and retardation of
> kidney disease?)
>
> Urée 400
> Na 140
> K 40
> Phosphates 25
> Acide urique 4
>
> Lise
>
>
>
> Le 16/01/15 19:45, Lise-Bankir a écrit :
>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Bonjour,
>>
>> Je prends rarement la plume pour commenter des informations concernant
>> des patients car je suis physiologiste et pas médecin. Mais
>> j'interviens ici juste pour faire une remarque à propos des données
>> ci-dessous.
>>
>> Je vois que plusieurs d'entre vous recommandent de faire une
>> exploration plus poussée de la fonction rénale. *Mais il me semble que
>> cette filtration basse s'explique tout simplement par un apport en
>> protéines particulièrement bas chez cette personne. *
>>
>> On sait bien l'effet de l'apport protéique sur la fonction rénale (et
>> je peux rappeler des références à ceux qui le souhaitent, je suis
>> justement en train d'écrire une revue sur l'hyperfiltration!). Un
>> régime riche en protéines provoque une hyperfiltration (et une
>> hypertrophie du rein) tandis qu'un régime pauvre en protéines
>> s'accompagne d'une filtration glomérulaire plus basse.
>>
>> Regardez bien les excrétions par 24h et comparez les aux "ranges"
>> donnés par le labo ainsi qu'aux valeurs que j'ai publiées dans le
>> Tableau 2 de la revue de Nature Reviews Nephrology 2013. J'ai inclus
>> ci-dessous un morceau du tableau ci-dessous. J'espère que le message
>> ne sera pas trop "lourd" et sera accepté par Renaliste; dans un
>> premier temps, j'avais joint des pièces plus importante et il a été
>> mis en attente).
>>
>> Pour le sodium et le potassium cette femme a des excrétions tout à
>> fait comparables aux valeurs qu'on trouve en moyenne chez des sujets
>> sains en France. *Par contre, pour l'urée, l'acide urique et les
>> phosphates (dont la source est largement dépendante de l'apport
>> protéique), **les valeurs sont plus de deux fois plus faibles que dans
>> mon tableau, et près des valeurs les plus basses des fourchettes
>> données par le labo. *
>>
>>
>>
>> Sur mon tableau, les valeurs sont arrondies à partir de données
>> observées chez des sujets sains au cours d'explorations faites à
>> l'hôpital Necker à Paris, et à l'hôpital Edouard Herriot à Lyon. Je
>> peux envoyer le pdf de l'article par mail personnel à ceux qui me le
>> demanderont.
>>
>> Avec un apport en protéines vraiment bas, il est normal que cette
>> femme ait une filtration glomérulaire basse. Et comme indiqué dans
>> votre message, le fait que ce soit stable depuis 2008 suggère que
>> cette valeur basse n'est pas le signe d'une maladie progressive.
>>
>> Mais, comme je l'ai rappelé plus haut, je ne suis pas médecin et je
>> fais juste ici un commentaire. A vous de déccider s'il convient
>> d'explorer ce cas plus complètement. Si il s'agissait de moi, et
>> compte-tenu de mes connaissances personnelles, je refuserais toute
>> exploration.
>>
>> Amitiés,
>>
>> Lise Bankir
>> INSERM Unité 1138, Paris
>>
>>
>> Le 16/01/15 18:22, TEBOULLE Dan a écrit :
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>>
>>> bonjour
>>>
>>> une de mes collegues feminine , ph , née en 1966
>>> presente une discrete alteration semble t il de sa clairance
>>>
>>> elle est tres sportive , pese 60 kg env pour 1m68
>>>
>>> ses chiffres de creatinine depuis 2008 sont aux environ de 100
>>> mic; soit 51 ml
>>>
>>> pas d anomalies par ailleurs....pas de proteinurie ni sang dans
>>> les urines
>>>
>>> sa clairance urinaire : le calcul donne plutot 70 ml
>>>
>>> Biochimie sur urines
>>>
>>>
>>> ✔ Volume des urines des 24h (ml) ............. 1 800 mL
>>> 15/12/14
>>> ✔ pH par mesure électrométrique .............. 5,0
>>>
>>> ✔ Sodium urinaire ................................... 78 mmol/L
>>>
>>> 140 mmol/24h 100 à 300
>>> ✔ Potassium urinaire ............................... 30 mmol/L
>>>
>>> 54 mmol/24h 40 à 100
>>>
>>> ✔ Urée urinaire ....................................... 104,7 mmol/L
>>> 200 à 580
>>> (Vitros 5600 - Ortho) 6,3 g/L
>>> 188,5 mmol/24h
>>> 11,3 g/24h
>>>
>>>
>>> ✔ Créatinine urinaire ............................... 5,5 mmol/L
>>> (Vitros 5600 - Ortho) 621,5 mg/L
>>>
>>> 9,9 mmol/24h 8.0 à 16.0
>>> 1 118,70 mg/24h
>>>
>>> ✔ Acide urique uninaire ............................ 1,19 mmol/L
>>> (Vitros 5600 - Ortho) 197,54 mg/L
>>> 2,1 mmol/24h
>>> 356 mg/24h 250 à 700
>>>
>>> ✔ Calcium urinaire .................................. 1,51 mmol/L
>>>
>>> (Vitros 5600 - Ortho) 60,40 mg/L
>>>
>>> 2,72 mmol/24h
>>> 108,72 mg/
>>>
>>>
>>> Phosphore urinaire ............................... 8 mmol/L
>>> (Vitros 5600 - Ortho) 248 mg/L
>>> 14 mmol/24h 13.0 à 42,0
>>> 446 mg/24h
>>>
>>>
>>>
>>> la stabilité des chiffres depuis 2008 est plutot rassurante.
>>>
>>>
>>> qu'en pensez vous?
>>>
>>> merci
>>> dr d teboulle
>>> mont de marsan
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>> Lise BANKIR, Ph.D., Directeur de Recherche Emérite
>> INSERM, Unité 1138 (Equipe/Team Ronan Roussel)
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