[Renaliste] PRADAXA et NOAC

Sam 10 Jan 12:42:07 CET 2015

Merci pour vos commentaires et références.SMartin


Le 09/01/2015 22:15, « miguel hotmail » <mguillenanaya at hotmail.com> a
écrit :

> Liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> oui c¹est assez sympathique (vous noterez la prudence nécessaire de la
> première page), je reste suis étonné qu¹il ne propose pas la dialyse dans une
> hémorragie active mais garde sa place dans le préopératoireŠ
> Bien à vous tous
> Miguel Guillen
> Le 9 janv. 2015 à 21:59, Philippe Brunet <drphilippe.brunet at outlook.com> a
> écrit :
> 
>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Voici les propositions du GIHP pour la prise en charge opératoire des
>> patients traités par dabigatran. Elles tiennent compte des dosages de
>> dabigatran, ou bien s'ils ne sont pas disponibles, des résultats du TCA.
>> Amitiés
>> Philippe Brunet
>> 
>> http://eurekapro.fr/gihp-page/prise-en-charge-d-une-hemorragie-ou-d-une-chiru
>> rgie-urgente-sous-dabigatran-ou-rivaroxaban
>> 
>> 
>> 
>> 
>> 
>>> From: mguillenanaya at hotmail.com
>>> Date: Fri, 9 Jan 2015 21:46:35 +0100
>>> To: renaliste at nephrodial.org
>>> Subject: [Renaliste] PRADAXA et NOAC
>>> 
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> Bonjour et bonne année,
>>> 
>>> Quelques mois (février 2013) après l¹autorisation de Pradaxa en Belgique
>>> nous avons été confrontés à une IRA (AINSŠIECŠ) chez une patiente avec FA
>>> digoxine, pradaxa (soit intoxication double). Elle a été admise en
>>> réanimation où nous avons été appellé à l¹époque pour discuter le type
>>> d¹épuration (patiente en Ins rénale aigue stade AKI III, intubée ventilée,
>>> choquée, anurique, hémorragie active (dont alvéolaire)).
>>> La discussion se posait sur le bénéfice d¹une HD intermittente us une HD
>>> continue. A lŒépoque quasi aucune recommandation, compte tenu du PM, liaison
>>> protidique et qualité hydrophile, nous avons opté pour l¹intermittente afin
>>> de diminuer rapidement le taux de pradaxa
>>> La situation a pu s¹améliorer effectivement sur le plan de l¹hémostase
>>> (rapidement). le deuxième jour la patiente a été extubée et a pu passer
>>> quelques heures au fauteuil. Les suites furent toutefois malheureuses car la
>>> situation  a évolué vers un second choc, septique, que nous avions mis sur
>>> la surinfection des muqueuses respiratoires comme porte d¹entrée .
>>> Nous avons retenu de plus de l¹expérience la pose du cathéter, car lors de
>>> la ponction avec l¹aiguille de repérage en sous cutané apparition d¹un
>>> hématome important (taille d¹un oeuf). Le second abord a été réalisé
>>> directement au trocard sous écho repérage de la veine fémorale et sans
>>> xylocaine (la patiente étant choquée cela avait peu d¹importance). Le ptt
>>> est passé de 8% à 44% après la première dialyse de 5:00
>>> Concernant l¹intoxication à digoxine décision d¹infusion d¹anticorps
>>> antidigoxine.
>>> 
>>> Depuis nous n¹avons été confronté à plusieurs cas de figure sous pradaxa
>>> dont le plus problématique est l¹IRA avec critère de niveau 2 de dialyse
>>> associée à la prise de cette molécule (exemple AKI III + Acidose lactique
>>> /metformine sans état choc !). La décision fut l¹"expectative armée avec la
>>> décision de dialyse si détérioration hémodynamique.
>>> 
>>> Dernièrement nous avons pris en charge une patiente en dialyse dans un cas
>>> de figure plus ou moins similaire hormis qu¹elle présentait une dégradation
>>> importante de son IRC , une fracture de col du fémur traumatique. et une
>>> cardiopathie congestive.
>>> 
>>> Il faut se rappeler que les tests d¹hémostases actuels  ne sont pas adapté à
>>> ce type de molécule pour une évaluation fine du niveau de surdosage et qu¹il
>>> n¹y a actuellement pas d¹antidote .la perfusion de plasma est douteuse
>>> compte tenu que l¹inhibiteur reste présent, mais recommandée...
>>> 
>>> Donc absence donnée nouvelle et recommandation internationale je discuterai
>>> personnellement (niveau Z.. :-)) la situation de cette manière.
>>> ‹> impossibilité de post poser l¹intervention  : bonne chance pour le
>>> chirurgien..
>>> ‹> possibilité de post poser l¹intervention seulement de quelques heures :
>>> dialyse à discuter pour favoriser l¹hémostase chirurgicale : mais
>>> impossibilité de prédire la dose de dialyse adéquate (Š6h ?Š)
>>> ‹> sinon cfr recommandation attendre 72h.. (chez les patients âgés cela peut
>>> être quelques fois trop long d¹où la discussion risque bénéfice de
>>> l¹épuration pour toxique.
>>> ‹> hémorragie active: DIALYSE et support soins intensif surtout si
>>> hémorragie diffuse (ce qui peut être le cas d¹un traumaŠ).
>>> POSE DE CATHETER AVEC ECHOGRAPHIE ET LIMITATION D¹ESSAI DE PONCTION
>>> 
>>> La situation se complique si IRA(AKI) car le niveau d¹indication est en
>>> balance avec le risque hémorragique .
>>> 
>>> Le mieux étant la prévention je conseille toujours à nos amis de la médecine
>>> générale de se méfier de cette molécule < 60 ml de clearance et surtout
>>> d¹éduquer le patient à l¹arrêt (mais c¹est vraiment difficile de programmer
>>> les traumaŠ). 
>>> 
>>> VOICI QUELQUES QUESTIONS:
>>> - existe t il un dosage en France: quid méthodologie ?
>>> - Je reste dans l¹observation ambulatoire avec une autre question , à savoir
>>> leur innocuité dans l¹IRC et sa progression: .
>>> Nous avons pu observer un patient qui a présenté un saut innatende de
>>> dysfonction rénale 1, 3 ‹> 1,8 de créatinine sous NOAC avec hémorragie
>>> conjonctivale et hématome cutané mineur spontané. Nous avons réalisé une PBR
>>> quelques jours après l¹arrêt de la molécule sans trace particulière (pas de
>>> trace d¹une ancienne hémorragie gloémurlaire) , mais peut être existe t Œil
>>> d¹autres mécanisme de toxicitéŠ
>>> à suivre et observer avec attentionŠ (une article sur le rat :
>>> Warfarin-related nephropathy is the tip of the iceberg: direct thrombin
>>> inhibitor dabigatran induces glomerular hemorrhage with acute kidney injury
>>> in rats Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 18) .
>>> 
>>> Au plaisir de vous lire
>>> 
>>> Dr Guillen A MIguel-Ange, ePICURA HORNU
>>> ‹‹‹‹‹‹‹‹‹
>>> 
>>> 
>>> PS1 pour la pharmacocinétique  de dagibatran: Br J Clin Pharmacol 64:3
>>> 292303 292
>>> PS2: Am J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):591-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.02.361.
>>> Epub 2013 Apr 16.
>>> Hemodialysis for the treatment of pulmonary hemorrhage from dabigatran
>>> overdose.
>>> Chen BC1, Sheth NR, Dadzie KA, Smith SW, Nelson LS, Hoffman RS, Winchester
>>> JF.
>>> Author information
>>> 
>>> Abstract
>>> Dabigatran is an oral direct thrombin inhibitor indicated for
>>> thromboembolism prophylaxis in patients with nonvalvular atrial
>>> fibrillation. Since its approval in the United States in 2010,
>>> dabigatran-associated hemorrhages have garnered much attention because
>>> bleeding rates were higher than initially expected. Additionally, reversing
>>> anticoagulation remains challenging. Traditional modes of reversing
>>> warfarin-associated coagulopathies are ineffective in reversing
>>> anticoagulation from dabigatran. Although hemodialysis is proposed as a
>>> method to accelerate dabigatran elimination, evidence supporting its
>>> clinical utility remains unproved. We report the case of an 80-year-old man
>>> who presented with worsening hemoptysis in the setting of unintentional
>>> ingestion of excess dabigatran. Despite transfusion of 2 units of fresh
>>> frozen plasma, he continued to bleed, although his international normalized
>>> ratio improved from 8.8 to 7.2. He underwent hemodialysis, and serum
>>> dabigatran concentration decreased from 1,100 to 18 ng/mL over 4 hours, with
>>> an initial extraction ratio of 0.97 and blood clearance of 291 mL/min.
>>> Although his serum dabigatran concentration rebounded to 100 ng/mL 20
>>> minutes after the cessation of dialysis, his bleeding stopped and he
>>> improved clinically. Hemorrhage in the setting of dabigatran anticoagulation
>>> remains a therapeutic predicament. Hemodialysis may play an adjunct role in
>>> accelerating the elimination of dabigatran in bleeding patients.
>>> 
>>> Le 9 janv. 2015 à 19:17, Aguilera Didier <didier.aguilera at ch-vichy.fr> a
>>> écrit :
>>> 
>>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>>> ----------------------------------
>>>> Certains papier suggère que le pradaxa peut être dialyseé :Awad NI,
>>>> Brunetti L, Juurlink DN; Enhanced Elimination of Dabigatran Through
>>>> Extracorporeal Methods. [JOURNAL ARTICLE]; J Med Toxicol 2014 Dec 2.
>>>> Pas d'expérience
>>>> 
>>>> D Aguilera Vichy
>>>> 
>>>> -----Message d'origine-----
>>>> De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de
>>>> Patrick GIRAUD
>>>> Envoyé : vendredi 9 janvier 2015 19:11
>>>> À : RENALISTE
>>>> Objet : Re: [Renaliste] <aucun objet>
>>>> 
>>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>>> ----------------------------------
>>>> 
>>>> Quelle est donc la raison de pratiquer une hémodialyse en pré-opératoire
>>>> chez une patiente sans insuffisance rénale ?
>>>> 
>>>> P. Giraud
>>>> Montauban
>>>> 
>>>> 
>>>> Le 09/01/15 08:30, « Stéphane Martin » <martinstephane.jean at free.fr> a
>>>> écrit :
>>>> 
>>>> Bonjour, nous avons été sollicités pour une patiente nécessitant une
>>>> intervention chirurgicale en urgence  de pratiquer une hémodialyse en
>>>> préopératoire , la patiente  étant sous Pradaxa  pour FA et sans
>>>> insuffisance rénale.
>>>> Avez-vous déjà été confrontés à cette situation?. Demandez-vous des dosages
>>>> plasmatiques du Pradaxa avant  de décider?
>>>> En vous remerciant
>>>> Dr SMartin HPE  Le Havre
>>>> 
>>>> 
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