[Renaliste] PRADAXA et NOAC

Ven 9 Jan 22:15:09 CET 2015

oui c’est assez sympathique (vous noterez la prudence nécessaire de la première page), je reste suis étonné qu’il ne propose pas la dialyse dans une hémorragie active mais garde sa place dans le préopératoire…
Bien à vous tous
Miguel Guillen
Le 9 janv. 2015 à 21:59, Philippe Brunet <drphilippe.brunet at outlook.com> a écrit :

> Liste nephrologique francophone RENALISTE
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> Voici les propositions du GIHP pour la prise en charge opératoire des patients traités par dabigatran. Elles tiennent compte des dosages de dabigatran, ou bien s'ils ne sont pas disponibles, des résultats du TCA.
> Amitiés
> Philippe Brunet
> 
> http://eurekapro.fr/gihp-page/prise-en-charge-d-une-hemorragie-ou-d-une-chirurgie-urgente-sous-dabigatran-ou-rivaroxaban
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>> From: mguillenanaya at hotmail.com
>> Date: Fri, 9 Jan 2015 21:46:35 +0100
>> To: renaliste at nephrodial.org
>> Subject: [Renaliste] PRADAXA et NOAC
>> 
>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Bonjour et bonne année, 
>> 
>> Quelques mois (février 2013) après l’autorisation de Pradaxa en Belgique nous avons été confrontés à une IRA (AINS…IEC…) chez une patiente avec FA digoxine, pradaxa (soit intoxication double). Elle a été admise en réanimation où nous avons été appellé à l’époque pour discuter le type d’épuration (patiente en Ins rénale aigue stade AKI III, intubée ventilée, choquée, anurique, hémorragie active (dont alvéolaire)).
>> La discussion se posait sur le bénéfice d’une HD intermittente us une HD continue. A l‘époque quasi aucune recommandation, compte tenu du PM, liaison protidique et qualité hydrophile, nous avons opté pour l’intermittente afin de diminuer rapidement le taux de pradaxa 
>> La situation a pu s’améliorer effectivement sur le plan de l’hémostase (rapidement). le deuxième jour la patiente a été extubée et a pu passer quelques heures au fauteuil. Les suites furent toutefois malheureuses car la situation  a évolué vers un second choc, septique, que nous avions mis sur la surinfection des muqueuses respiratoires comme porte d’entrée .
>> Nous avons retenu de plus de l’expérience la pose du cathéter, car lors de la ponction avec l’aiguille de repérage en sous cutané apparition d’un hématome important (taille d’un oeuf). Le second abord a été réalisé directement au trocard sous écho repérage de la veine fémorale et sans xylocaine (la patiente étant choquée cela avait peu d’importance). Le ptt est passé de 8% à 44% après la première dialyse de 5:00
>> Concernant l’intoxication à digoxine décision d’infusion d’anticorps antidigoxine.
>> 
>> Depuis nous n’avons été confronté à plusieurs cas de figure sous pradaxa dont le plus problématique est l’IRA avec critère de niveau 2 de dialyse associée à la prise de cette molécule (exemple AKI III + Acidose lactique /metformine sans état choc !). La décision fut l’"expectative armée avec la décision de dialyse si détérioration hémodynamique.
>> 
>> Dernièrement nous avons pris en charge une patiente en dialyse dans un cas de figure plus ou moins similaire hormis qu’elle présentait une dégradation importante de son IRC , une fracture de col du fémur traumatique. et une cardiopathie congestive. 
>> 
>> Il faut se rappeler que les tests d’hémostases actuels  ne sont pas adapté à ce type de molécule pour une évaluation fine du niveau de surdosage et qu’il n’y a actuellement pas d’antidote .la perfusion de plasma est douteuse compte tenu que l’inhibiteur reste présent, mais recommandée...
>> 
>> Donc absence donnée nouvelle et recommandation internationale je discuterai personnellement (niveau Z.. :-)) la situation de cette manière.
>> —> impossibilité de post poser l’intervention  : bonne chance pour le chirurgien..
>> —> possibilité de post poser l’intervention seulement de quelques heures : dialyse à discuter pour favoriser l’hémostase chirurgicale : mais impossibilité de prédire la dose de dialyse adéquate (…6h ?…)
>> —> sinon cfr recommandation attendre 72h.. (chez les patients âgés cela peut être quelques fois trop long d’où la discussion risque bénéfice de l’épuration pour toxique.
>> —> hémorragie active: DIALYSE et support soins intensif surtout si hémorragie diffuse (ce qui peut être le cas d’un trauma…).
>> POSE DE CATHETER AVEC ECHOGRAPHIE ET LIMITATION D’ESSAI DE PONCTION
>> 
>> La situation se complique si IRA(AKI) car le niveau d’indication est en balance avec le risque hémorragique .
>> 
>> Le mieux étant la prévention je conseille toujours à nos amis de la médecine générale de se méfier de cette molécule < 60 ml de clearance et surtout d’éduquer le patient à l’arrêt (mais c’est vraiment difficile de programmer les trauma…). 
>> 
>> VOICI QUELQUES QUESTIONS: 
>> - existe t il un dosage en France: quid méthodologie ?
>> - Je reste dans l’observation ambulatoire avec une autre question , à savoir leur innocuité dans l’IRC et sa progression: .
>> Nous avons pu observer un patient qui a présenté un saut innatende de dysfonction rénale 1, 3 —> 1,8 de créatinine sous NOAC avec hémorragie conjonctivale et hématome cutané mineur spontané. Nous avons réalisé une PBR quelques jours après l’arrêt de la molécule sans trace particulière (pas de trace d’une ancienne hémorragie gloémurlaire) , mais peut être existe t ‘il d’autres mécanisme de toxicité…
>> à suivre et observer avec attention… (une article sur le rat : Warfarin-related nephropathy is the tip of the iceberg: direct thrombin inhibitor dabigatran induces glomerular hemorrhage with acute kidney injury in rats Nephrol Dial Transplant (2013) 0: 1–8) .
>> 
>> Au plaisir de vous lire
>> 
>> Dr Guillen A MIguel-Ange, ePICURA HORNU
>> —————————
>> 
>> 
>> PS1 pour la pharmacocinétique  de dagibatran: Br J Clin Pharmacol 64:3 292–303 292
>> PS2: Am J Kidney Dis. 2013 Sep;62(3):591-4. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.02.361. Epub 2013 Apr 16.
>> Hemodialysis for the treatment of pulmonary hemorrhage from dabigatran overdose.
>> Chen BC1, Sheth NR, Dadzie KA, Smith SW, Nelson LS, Hoffman RS, Winchester JF.
>> Author information
>> 
>> Abstract
>> Dabigatran is an oral direct thrombin inhibitor indicated for thromboembolism prophylaxis in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Since its approval in the United States in 2010, dabigatran-associated hemorrhages have garnered much attention because bleeding rates were higher than initially expected. Additionally, reversing anticoagulation remains challenging. Traditional modes of reversing warfarin-associated coagulopathies are ineffective in reversing anticoagulation from dabigatran. Although hemodialysis is proposed as a method to accelerate dabigatran elimination, evidence supporting its clinical utility remains unproved. We report the case of an 80-year-old man who presented with worsening hemoptysis in the setting of unintentional ingestion of excess dabigatran. Despite transfusion of 2 units of fresh frozen plasma, he continued to bleed, although his international normalized ratio improved from 8.8 to 7.2. He underwent hemodialysis, and serum dabigatran concentration decreased from 1,100 to 18 ng/mL over 4 hours, with an initial extraction ratio of 0.97 and blood clearance of 291 mL/min. Although his serum dabigatran concentration rebounded to 100 ng/mL 20 minutes after the cessation of dialysis, his bleeding stopped and he improved clinically. Hemorrhage in the setting of dabigatran anticoagulation remains a therapeutic predicament. Hemodialysis may play an adjunct role in accelerating the elimination of dabigatran in bleeding patients.
>> 
>> Le 9 janv. 2015 à 19:17, Aguilera Didier <didier.aguilera at ch-vichy.fr> a écrit :
>> 
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> Certains papier suggère que le pradaxa peut être dialyseé :Awad NI, Brunetti L, Juurlink DN; Enhanced Elimination of Dabigatran Through Extracorporeal Methods. [JOURNAL ARTICLE]; J Med Toxicol 2014 Dec 2. 
>>> Pas d'expérience
>>> 
>>> D Aguilera Vichy
>>> 
>>> -----Message d'origine-----
>>> De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Patrick GIRAUD
>>> Envoyé : vendredi 9 janvier 2015 19:11
>>> À : RENALISTE
>>> Objet : Re: [Renaliste] <aucun objet>
>>> 
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> 
>>> Quelle est donc la raison de pratiquer une hémodialyse en pré-opératoire chez une patiente sans insuffisance rénale ?
>>> 
>>> P. Giraud
>>> Montauban
>>> 
>>> 
>>> Le 09/01/15 08:30, « Stéphane Martin » <martinstephane.jean at free.fr> a écrit :
>>> 
>>> Bonjour, nous avons été sollicités pour une patiente nécessitant une intervention chirurgicale en urgence  de pratiquer une hémodialyse en préopératoire , la patiente  étant sous Pradaxa  pour FA et sans insuffisance rénale.
>>> Avez-vous déjà été confrontés à cette situation?. Demandez-vous des dosages plasmatiques du Pradaxa avant  de décider?
>>> En vous remerciant
>>> Dr SMartin HPE  Le Havre
>>> 
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