[Renaliste] Néphrolithiase et sarcoïodse

[NEFTI Hamid]

Amis,

Voici l'histoire d'un homme de 76 ans, que les urologues m'on montré en 2009 pour bilan de lithiases récidivantes : A l'époque, calcul composé majoritairement de whewellite, pas d'hypercalcémie, calciurie à la limite sup, Calcidiol et calcitriol normaux, pas d'HPT, pas d'hypocitraturie ni d'hyperoxalurie. J'ai conclu à une lithogenèse oxalodépendante sur hyperoxalurie intermittente d'origine diététique. Réajustement alimentaire donné, et à priori bien suivi.

Il m'a été remontré au début de cette année pour un processus lithiasique très actif métaboliquement et chirurgicalement. Mais, cette fois ci, trois calculs d'âge différent ont été nalysés successivement, montrant de la weddellite largement prédominante, un peu de carbapatite et un peu de brushite sur un fragment. Plus qu'une conversion cristalline, j'ai conclu plutôt un changement du mécanisme lithogène, actuellement calcium dépendant.

Le patient m'apprend que, dans l'intervalle, on lui a découvert une sarcoïdose en 2012, non traitée car uniquement médiastinale. Il a une hypercalciurie majeure, corroborant da composition des calculs, sans hypercalcémie. Le Calcidiol est bas mais le calcitriol franchement élevé. ECA franchement haute. PTH freinée. Citraturie normale en valeur absolue, mais le rapport Ucit/UCa est franchement bas. Oxalurie normale. Pas d'anomalies nutritionnelles et diurèse optimale.

l'imputabilité à la sarcoïdose m'a paru certain (sans critères par ailleurs de néphropathie). J'ai prescrit un thiazide et du citrate tripotassique. J'ai renvoyé le patient à son pneumologue pour rediscuter du traitement de fond, mais la décision de corticothérapie n'a pas été retenu en l'absence d'atteinte viscérale "noble".

Il vient de m'être remontré car, malheureusement, le processus lithogène est de plus en pls actif, alors qu'il respecte bien les consignes diététiques et qu'il prend correctement son HCTZ et son Citrate.

Outre la poursuite de ce traitement, se (re) pose donc clairement la question du traitement de fond de sa BBS :
- Corticothérapie type "sarcoïdose" (forte dose au moins 12 mois, avec tout le risque iatrogène, en l'absence d'atteinte viscérale) ?
- Corticothérapie type "surcharge en vitamine D" (faible dose, au long cours, mais l'effet ne sera que suspensif, et la corticodépendance est quasi-certaine, et la iatrogenèse n'est plus anodine) ?
- Autre traitement "anti-granulomateux" (type Colchicine ou autre) ?

En vous remerciant pour vos avis.

Dr Hamid NEFTI
Praticien Hospitalier
Néphrologie et Dialyse
Centre Hospitalier
71 000   MACON
hanefti at ch-macon.fr<mailto:hanefti at ch-macon.fr>