[Renaliste] maintien en DP ?

[Philippe Le Cacheux]

Chers collègues,
je soumets au débat public le cas d'un patient de 62 ans sur lequel je 
commence à avoir quelques hésitations sur la conduite à tenir :
GNC ancienne arrivée en dialyse 2009, pas de comorbidité hormis K 
prostatique localisé découvert lors du bilan pré-greffe (de ce fait en CT)
DPIN puis DPCC en 2011, patient alors devenu quasi anurique.
Malheureusement pour lui, il est "hypoperméable" (APEX vérifiés entre 78 
et 90, stables depuis 2 ans), d'où un adaptation de la dose de dialyse 
un peu ardue.
En DPOF adaptée depuis le début de l'année, pour un total échangé de 15 
l/24 h, on arrive à un KT/V à 1.6, une clairance de la créatinine d'à 
peine 40 l/semaine, dont FRR < 0.4 ml/min/1.73m2. PIP moyenne à 23 cm 
H20, difficile donc d'augmenter le VIP actuellement à 2.2 l nuit et 1500 
Extraneal jour (+ 1700 iso le soir).
Je lui ai quand même fait un FAV, bien fonctionnelle mais le patient 
n'est pas pressé de changer de technique, laquelle se déroule 
parfaitement par ailleurs (compliance totale, jamais d'alarmes de 
drainage ou autres...)
Il va effectivement très bien cliniquement, hormis une TA limite malgré 
UF 1200 ml/j, d'où TT par amlodipine rilmenidine. Hb 12 g (sous EPO), 
albumine 41 g/l, bios usuelles bien contrôlées, certes à grand renfort 
de Kayexalate, sevelamer etc.
Le seul "problème" est la créatinine largement > 1000 mcmol/l, alors que 
l'urée est stable à 25 mmol/l !
Jusque-là, je me disais que la clinique primais sur la biologie et les 
calculs de clairance et j'avais maintenu le patient DPA sans trop 
d'arrière-pensée.
Mais à plus de 1400 sur le dernier contrôle, je commence à avoir des 
doutes : feriez-vous le "forcing" pour transférer préventivement le 
patient en HD sur ce seul paramètre ? Toutes choses étant égales par 
ailleurs, jusqu'où peut-on laisser monter la créatinine ?
Cordialement,

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Philippe Le Cacheux