[Renaliste] Un cas étrange d'IR avec fibrose interstitielle et cristaux d'oxalates

[NEFTI Hamid]

La présentation clinique et histologie évoque une néphropathie oxalique aigue.
J'ai noté l'absence de contexte d'iléopathie sévère (Crohn ou résection étendue), de by pass ou de pancréatopathie exoccrine.
De plus, la présentation aigue et le profil évolutif sont en faveur d'une cause "toxique".
L'interrogatoire devra éliminer aisément la prise de vit C, d'éthylène glycol, de Paraxilène.
Reste une autre hypothèse : L'apport d'oxalates dans les "compléments" alimentaires qu'elle prend, éventuellement associés à une intoxication à la vitamne D.
En effet, après des pérégrinations sur le web, certains patients (et j'en ai vu un cas) s'automédiquent avec de la vitamine D à forte doses, qu'ils font venir parfois d'ailleurs, soit disant pour traiter la SEP (il est décrit une relation épidémiologique entre prévalence de la SEP et de la carence en vit D, type de type gradient nord sud).
Reste à définir la nature des cristaux dans le rein (weddellite versus whewellite) : Je crois savoir qu'on peut faire de la spectrophotométrie infra-rouge sur les lames de biopsie (contacter le Dr Daudon).
Cordialement.

Dr Hamid NEFTI
Praticien Hospitalier
Néphrologie et Dialyse
Centre Hospitalier
71 000   MACON
hanefti at ch-macon.fr

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De : Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de Patrick Ruedin [Patrick.Ruedin at bluewin.ch]
Date d'envoi : mercredi 24 juillet 2013 19:42
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : [Renaliste] Un cas étrange d'IR avec fibrose interstitielle et cristaux d'oxalates

Liste nephrologique francophone RENALISTE
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Bonjour à Toutes et Tous,

Je vous remercie de m'aider à résoudre ce cas particulier.

Il s'agit d'une femme née en 1944, atteinte de sclérose en plaques de forme
primaire progressive depuis une trentaine d'années, sans autre antécédent
notable. HTA depuis 2010 traitée par perindopril 10 mg/j. Les autres
médicaments sont: amitriptyline 25 mg/j, clorazépate  20 mg/j, Aspirine 100
mg/j, tizanidine 3 x 2 mg/j estradiol patch 75 µg/24 h chaque 3 j, macrogol
1 sachet /j, dompéridone 10 mg en réserve, vitaminothérapie B (complexe) et
automédicatoion avec des oméga-3 ainsi que de la Boldoflorine (tisane
dépurative à base de boldo, séné, bourdaine et romarin).

Lors d'une demande pour une IRM cérébrale du neurologue pour bilanter la SEP
au début mai de cette année, le radiologue refuse l'injection de gadolinium
en raison d'une créatininémie élevée à 348 µmol/l alors que cette valeur
était à 65 µmol/l en mars 2012. Hormis l'atteinte de la SEP, la patiente est
asymptomatique.

A l'examen clinique, patiente obèse (BMI 21 kg/m2), PA 131/71 mmHg (sans
perindopril à ce moment). Pas d'anomalie sauf au plan neurologique:
ralentissement de l'idéation, hyperéflexie diffuse, symétrique,
hyposensibilité aux membres inférieurs, pallesthésie 0/8 ddc; parésie aux
membres inférieurs. Peau sans anomalie.

Examens: l'échographie montre un rein droit de taille diminuée (8.6 cm de
longueur bipolaire) et un amincissement du parenchyme cortical (10 mm);
index de résistance des artères segmentaires 0.68 à 0.74. Le rein gauche est
également de taille diminuée à 8.9 cm de longueur bipolaire avec un
parenchyme de 10 mm.

Les examens de laboratoire relevants sont les suivants: créatininémie 348
µmol/L, urée 19.5 mmol/L, CO2tot 21.7 mmol/L, PTH 34 pmol/L (N 1.3-6.8). FS:
Hb 9.9 g/dl, Ht 30 %. Urine: examen sans anomalie à la bandelette réactive
sauf pour une leucocyturie à 70 éléments/mL. Protéinurie 343 mg/L pour une
créatininurie à 4.7 mmol/L. ANCA: négatif et FAN < 80.

Une angio IRM (avec Dotarem) est demandée pour exclure une sténose
bilatérale: l'examen permet d'exclure des sténoses artérielles. Etonnamment,
les reins sont décrits de taille normale.

La PBR effectuée 10 jours plus tard montre: de nombreuses lithiases
intra-tubulaires compatibles avec des cristaux d'oxalate de calcium, une
fibrose interstitielle représentant 60 % de la surface corticale, une minime
composante inflammatoire. Pas de lésion artériolaire et glomérulaire
significatives.

Depuis lors, la créatininémie s'abaisse très lentement: 398 le 16 juin, 311
le 27 juin et 276 µmol/L le 11 juin, sans traitement particulier. L'IEC
(interrompu depuis la découverte de l'insuffisance rénale) a été substitué
par de la lercanidipine 10 mg en raison d'une élévation tensionnelle modérée
(159/79 mmHg).

La présentation est particulière et la cause demeure obscure. Je serais
heureux d'obtenir vos expériences et vos avis.

Bien cordialement et merci pour votre aide.

Dr Patrick RUEDIN, PD
Médecine interne-Néphrologie FMH
Avenue de la Gare 3
3960 SIERRE
Suisse

Tél: +41/(0)27 456 30 30
Fax: +41/(0)27 456 30 31

Patrick.Ruedin at bluewin.ch




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