[Renaliste] bon sens based medicine

Ven 5 Nov 14:11:45 CET 2010

Ca ne veut rien dire en effet, c'est le mésusage qui provoque les 
résistances.

Parfois c'est parce que l'on n'utilise pas les bonnes doses : la vanco en DP 
aux USA il y a quelques années, doses trop faibles, durée longue
Parfois on n'en utilise pas assez, ou trop longtemps, certains antibiotiques 
ne doivent pas être utilisés... seuls, sous peine d'induire des résistances 
!

J'ai l'habitude d'associer dans les pyélonéphrites hospitalières 
systématiquement deux antibiotiques durant 48h sur des données "robustes" 
acquises il y a quelques dizaines d'années
- le taux de mutant moyen d'un germe "sensible" vis à vis d'un antibiotique 
est de l'ordre de 10^-6
- il y a plus de 10^6 germes/ml dans une pyélo
- on a 200ml d'urines dans la vessie
=> on a donc 200 mutants spontanés à un antibiotique donné, dont la nature 
se charge... sauf immunodépression

Par contre, si l'on associe deux antibiotiques, la probabilité des 
résistance aux deux molécules à la fois est de 10^-12, et si le germe est 
résistant à l'un des deux, l'autre fonctionne en général : efficacité 
garantie.

Après 48h, il n'y a plus de germe au direct : la masse bactérienne est 
faible, très < à 10^6, on dispose alors de l'antibiogramme pour guider une 
monothérapie, en général courte (les durées de traitement ne cessent de se 
raccourcir). Pas de sélection de germe multirésistant dans le service, 
depuis 25 ans, surtout pas d'aggravation clinique avec passage en réa (voire 
au delà) pour germe résistant à la monothérapie instituée.

Je crois que l'on procède ainsi avec les aminosides en réa depuis quelques 
années: on tape très très fort, et très court.

----- Original Message ----- 
From: "Thibaudin Damien" <damien.thibaudin at chu-st-etienne.fr>
To: "Liste de discussion des néphrologues francophones" 
<renaliste at nephrodial.org>
Sent: Friday, November 05, 2010 3:29 PM
Subject: RE: RE : Rép. : Re: RE : [Renaliste] Bactroban

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Cela veut dire quoi "correctement"?
Qd on dit "en France on utilise trop d'atb", cela veut-il dire en médecine 
de ville? à l'hôpital? Les 2? En néphrologie plus spécifiquement? En 
dialyse? En HD? En DP? En Tx?

Damien thibaudin
Néphro
St etienne

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org 
[mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Service Hygiene
Envoyé : vendredi 5 novembre 2010 12:02
À : renaliste at nephrodial.org; OLIVIER KOURILSKY
Objet : re: RE : Rép. : Re: RE : [Renaliste] Bactroban

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Les résistances progressent plus que l'apparition des nouveaux
antibiotiques. Tous les antibiotiques font l'objet de mécanismes de
résistance. C'est effectivement toute l'histoire de
l'antibiothérapie. La tendance s'inverse pour les SARM actuellement
en France en raison des protocoles de maîtrise de l'antibiothérapie. Il
nous restent encore beaucoup de progrès à faire. Nous restons parmis les
plus gros consommateurs d'ATB en Europe sans pour autant avoir une
meilleur espérance de vie ou qualité de vie. Il ne s'agit pas de ne plus
se servir des ATB mais de s'en servir correctement. La recherche sur ces
médicaments est peu active actuellement.

Donc en résumé pour la mupirocine pourquoi pas à condition de s'en
servir raisonnablement donc protocole.

Corinne Capponi Guillon
Médecin hygiéniste

>>> OLIVIER KOURILSKY <auka at wanadoo.fr> 05/11/2010 09:47 >>>
Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------

ah boooooooooooooooooooon? l'histoire de l'antibiothérapie ? dingue ..
on ne savait pas ..

> Message du 05/11/10 09:35
> De : "Service Hygiene"
> A : renaliste at nephrodial.org
> Copie à :
> Objet : RE : Rép. : Re: RE : [Renaliste] Bactroban
>
>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Bactroban et mupiderm contiennent le même principe actif à la même
> concentration. Les AMM sont différentes: mupiderm pour le traitement
> curatif d'infection cutanée en traitement local et bactroban pour la
> décontamination nasale du portage de SARM (décontamination dont les
> indications précises en dehors des épidémies à SARM sont plutôt
floues
> comme je le disais).
> Je suis d'accord avec vous qu'une utilisation rationnelle doit
pouvoir
> être trouvée sinon la sélection des pseudomonacae sera là. C'est
> toute l'histoire de l'antibiothérapie.
>
> C CAPPONI GUILLON
> Médecin hygiéniste
>
>
> >>> "LOBBEDEZ thierry" 04/11/2010 17:44 >>>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Attention il ne faut pas confondre bactroban et mupiderm,
>
> * il y a de nombreuses etudes avant-apres qui ont été effectuées
avec
> la mupirocine en application locale à l'osc du catheter de dialyse
> péritonéale qui montrent une diminution de l'incidence des
infections
> à SA , sans augmentation de l'incidence des infections à Gram- (on
> assiste simplement à une augmentaion de la part relative des
infections à
> BGN ce qui n'est evidemment pas la même chose). Du fait de la
> complication de ces etudes le niveua de preuve a été jugé suffisant
par
> l'ISPD, dans ce contexte une etude en RCT n'apparait pas raisonnable
(et
> ne serait pas accepté par les cliniciens). La mupirocine sert
d'ailleurs
> dorenavant de comparateur dans les RCT publiées.
>
> * enfin l'AMM n'est heureusement pas la clé de voute de la
prescription
> en néphrologie..car on sait que de nombreux médicaments ne seront
jamais
> testé en dialyse pour des raisons de cout et de stratégies
> industrielles
>
> * on extrapole trop vite la pratique US...
>
> Donc il faut continuer tout en surveillant en intra-centre
l'incidence
> des resistances de façon reguliere, et vous aurez la surprise de
voir
> que correctement utilisé l'incidence n'augmente pas..
>
> ________________________________
>
> De: renaliste-bounces at nephrodial.org de la part de Service Hygiene
> Date: jeu. 04/11/2010 08:58
> À: renaliste at nephrodial.org
> Objet : Rép. : Re: RE : [Renaliste] Bactroban
>
>
>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Bonjour
>
> Le problme concernant le bactoban est double:
> 1/ SARM: effectivement les mcanismes de rsistance croise avec les
> autres ATB paraissent inexistants mais quand un patient hbergera
cette
> rsistance et qu'il la transmettra aux autres patient d'un centre
d'HD
> que ferez-vous alors pour prvenir les infections sur KT? C'est pour
> cela qu'en hygine hospitalire le bactroban n'est utilis qu'en cas
> d'pidmie manifeste SARM alors qu'au dbut il tait prconis pour
> tout porteur de SARM identifi.
>
> 2/ Le Pseudomonas aeruginosa: il est naturellement rsistant cet ATB
> et sera slectionn au long cours sur la peau de vos patients et vous
> aurez alors des infections P aeruginosa sur vos KT
>
> Enfin il ne faut pas oublier que cette utilisation est hors AMM. Au
vu
> des diffrents mails changs sur le sujet il apparat qu'il y a
> plusieurs pratiques allant du traitement local en association avec
un
> autre ATB par voie gnrale lui, jusqu' l'utilisation "en
> prophylaxie".
>
> Je pense que si la mupirocine a un intrt pour les KT de Canaud ou le
> KT de dialyse il faut faire des tudes correctement menes et voir
avec
> le laboratoire pour demander alors une AMM avec un vrai protocole.
> Ceci
> permettra alors de prserver l'activit de cet antibiotique et de
> limiter la slection des germes type P aeruginosa.
> L alors les CLIN "s'inCLINeront".
>
> Cordialement
> Corinne Capponi Guillon
> Mdecin hyginiste
>
> >>> Dilaver Erbilgin 02/11/2010 21:19
> >>>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Salut Jos.
>
> Le mcanisme d'action trs particulier (unique) de mupirocine fait que
> le phnotype de rsistance des germes qui en acquirent la rsistance ne
> peut pas changer. Donc, les Staph Aureus ne deviendront jamais
> rsistants aux autres AB auxquels ils taient sensibles.
>
>
>
>
> Le 1 nov. 2010 04:04, Jose Guiserix a crit :
>
> > Bonjour
> > Je ne sais pas si la rsistance au Bactroban est vraiment croise
> avec celle d'autres antibiotiques, ni lesquels. "Multirsistant",
> c'est vague. Si la rsistance est limite au seul Bactroban, elle
> n'impose que l'arrt de cet antibiotique devenu inutile. Je ne sais
pas
> non plus si l'utilisation de Bactroban doit tre systmatique : je
l'ai
> toujours utilis de manire ponctuelle dans la fosse nasale en
> prophylaxie avant pose du cathter, ou l'orifice en cas inflammation
> locale avec antibiotique systmique pour viter la monothrapie donc
les
> rsistances. Pas de SRAM observ.
> > Amitis,
> > Jos Guiserix
> > Ple de Nphrologie
> > GHSR BP 350 F-97448
> > Saint Pierre, la Runion
>
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