RE : [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

[BAUDEAU, Christophe]

C'est très intéressant. Pouvons nous demander à l'infirmier qui a réussi à reproduire la situation de faire des ionogrammes répétés sur le bain ? Je suis supris que l'hypocalcémie ne devienne parlante qu'après 3h alors que, normalement, le patient doit être en alcalose importante (en plus de l'hypoCa+++ et de l'hypoK+) rapidement après le début d'une telle dialyse. 

Nous allons essayer de le faire et nous vous tiendrons au courant.

Cordialement

ChB

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de BRUNET Philippe
Envoyé : vendredi 12 février 2010 14:23
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : RE: [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique


Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Il y a eu effectivement plusieurs déclarations de matériovigilance et chaque fois l'AFSSAPS a demandé à Gambro d'augmenter ses actions de formation auprès des utilisateurs. Mais nous trouvons toujours des personnes qui ne sont pas au courant, ce qui montre que ces actions sont insuffisantes. Je t'engage donc à faire une nouvelle déclaration de matériovigilance pour maintenir la pression. 
Finalement Gambro a décidé de commercialiser une nouvelle poche, un peu plus grande mais sans cloison ce qui va enfin régler le problème. Il faut réagir, cela ne peut que hâter la commercialisation de cette nouvelle poche.

Amicalement
Philippe Brunet

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de CLUZEL Envoyé : vendredi 12 février 2010 13:10 À : renaliste at nephrodial.org Objet : [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Bonjour à tous, 

Je tenais à porter à votre connaissance un accident d’hypocalcémie cliniquement (paresthésies, hypotension, bradypsychie) et biologiquement (après 3h de dialyse,Ca total sanguin 33 mg/l soit 0,8 mmol/l !) sévère survenu au mois de décembre dernier dans une de nos unités d’autodialyse, heureusement sans séquelles pour le malade.

Bien que n’ayant pas gardé le circuit (n’ayant initialement pas évoqué un incident de dialyse), la seule hypothèse que nous ayons pu retenir a posteriori est que le patient autonome n’a pas décloisonné correctement son
Selectbag* (250) et a réussi à envoyer dans le dialysat uniquement le compartiment dépourvu de calcium. Un de nos infirmiers a réussi à reproduire la manœuvre (sans patient !) sur une machine pendant 3h sans alarme.

Le laboratoire Gambro, interrogé, nous a fait connaître que quelques cas d’hypocalcémie dus à ce type d’erreur avaient été rapportés, ayant donné lieu en 2004, je crois, à un signalement à l ‘AFSSAPS, et à l’introduction dans chaque paquet de Selectbag* d’une notice d’information à visée préventive.

Ce type de problème me paraît néanmoins relativement mal connu (c’était notre cas) et mériter d’être signalé, en particulier en ce qui concerne la formation et la surveillance de nos patients autonomes et de nos nouvelles IDE (dont le turn-over devient impressionnant !).

Notre patient avait en outre concomitamment une kaliémie à 5 mmol/l et une phosphorémie à 0,23 mmol/l, sur lesquelles nous sommes en train de plancher

Amicalement 

Dr Pascal CLUZEL AURA Auvergne

_______________________________________________
Si vous souhaitez modifier votre abonnement cliquez sur l'adresse : http://rdplf.vps-hostingfr.com/mailman/listinfo/renaliste
RENALISTE est hébergé gracieusement par le RDPLF (http://www.rdplf.org)

_______________________________________________
Si vous souhaitez modifier votre abonnement cliquez sur l'adresse : http://rdplf.vps-hostingfr.com/mailman/listinfo/renaliste
RENALISTE est hébergé gracieusement par le RDPLF (http://www.rdplf.org)