RE: [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

[BRUNET Philippe]

Il y a eu effectivement plusieurs déclarations de matériovigilance et chaque fois l'AFSSAPS a demandé à Gambro d'augmenter ses actions de formation auprès des utilisateurs. Mais nous trouvons toujours des personnes qui ne sont pas au courant, ce qui montre que ces actions sont insuffisantes. Je t'engage donc à faire une nouvelle déclaration de matériovigilance pour maintenir la pression. 
Finalement Gambro a décidé de commercialiser une nouvelle poche, un peu plus grande mais sans cloison ce qui va enfin régler le problème. Il faut réagir, cela ne peut que hâter la commercialisation de cette nouvelle poche.

Amicalement
Philippe Brunet

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de CLUZEL
Envoyé : vendredi 12 février 2010 13:10
À : renaliste at nephrodial.org
Objet : [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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Bonjour à tous, 

Je tenais à porter à votre connaissance un accident d’hypocalcémie
cliniquement (paresthésies, hypotension, bradypsychie) et biologiquement
(après 3h de dialyse,Ca total sanguin 33 mg/l soit 0,8 mmol/l !) sévère
survenu au mois de décembre dernier dans une de nos unités d’autodialyse,
heureusement sans séquelles pour le malade.

Bien que n’ayant pas gardé le circuit (n’ayant initialement pas évoqué un
incident de dialyse), la seule hypothèse que nous ayons pu retenir a
posteriori est que le patient autonome n’a pas décloisonné correctement son
Selectbag* (250) et a réussi à envoyer dans le dialysat uniquement le
compartiment dépourvu de calcium. Un de nos infirmiers a réussi à reproduire
la manœuvre (sans patient !) sur une machine pendant 3h sans alarme.

Le laboratoire Gambro, interrogé, nous a fait connaître que quelques cas
d’hypocalcémie dus à ce type d’erreur avaient été rapportés, ayant donné
lieu en 2004, je crois, à un signalement à l ‘AFSSAPS, et à l’introduction
dans chaque paquet de Selectbag* d’une notice d’information à visée
préventive.

Ce type de problème me paraît néanmoins relativement mal connu (c’était
notre cas) et mériter d’être signalé, en particulier en ce qui concerne la
formation et la surveillance de nos patients autonomes et de nos nouvelles
IDE (dont le turn-over devient impressionnant !).

Notre patient avait en outre concomitamment une kaliémie à 5 mmol/l et une
phosphorémie à 0,23 mmol/l, sur lesquelles nous sommes en train de plancher

Amicalement 

Dr Pascal CLUZEL AURA Auvergne

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