[Renaliste] RE : brèches diaphragmatiques

[NEFTI Hamid]

Chère collègue,

Depuis près d'une vingtaine d'années, nous avons du avoir une série d'une dizaine de patients ayant présenté un hydrothorax en DP.

Le premier aspect est de s'assurer qu'il s'agit bien d'un passage péritonéo-pleural du dialysat : Le caractère strictement unilatéral, dans mon expérience toujours à droite, est hautement suggestif. La ponction pleurale avec dosage du glucose, des protéines et du lactate fourniront des indices supplémentaires. Je n'ai jamais fait de test au bleu de méthylène. Je n'ai pas à disposition de moyens diagnostiques isotopiques.

La brèche n'est pas toujours facile à identifier. mais on peut distinguer deux formes cliniques :
- L'une est de survenue précoce, aussitôt après le démarrage de la DP : dans ce cazs, il s'agit de la persistance d'un hiatus congénital par ferméture incomplète du feuillet mésenchymateux pour donner plèvre et péritoine (exemple : persistance de la fente de Larrey).
- L'autre est de survenue plus tardive, après plusieurs mois ou années de DP. Dans mon expérience, elle concerne surtout des personnes âgées, et souvent déclenchée par des efforts de toux (à l'occasion d'une bronchite par exemple). Il n'y a pas de hiatus à proprement parler, mais on pense qu'il s'agit d'une "déhiscence" des fibres musculaires du diaphragme sous l'effet du Valsalva.

Personnellement, je n'ai jamais envisagé de geste "acrobatique", de type raphie chirurgicale (même en coelioscopie), car trop agressif. De plus, la brèche n'est pas toujours facile à localiser.

Il y a tout un tas de méthodes décrites pour le traitement : Arrêt proviosire de la DP ou passage en DPA à petits volumes, injections de sans autologue ou de cyclines dans la plèvre. Le transfert définitif en hémodialyse est évidemment une solution radicale, mais elle n'est pas toujours souhaitable, ni souhaitée par le patient.

Dans les cas où la poursuite de la DP avait été choisie, la meilleure stratégie me parait être la suivante :
- Arrêt provisoire de la DP et transfert transitoire en hémodialyse
- Talcage pleural sous thoraco-vidéoscopie, avec maintien d'un drain en post op pour quelques jours.
- Reprise de la DP après 3 ou 4 semaines, le temps que les synéchies pleurales se fassent (le talcage s'est avéré un échec les rares fois où nous avons repris la DP précocément, car le passage du dialysat dilue le talc et évite les synéchies).

Cordialement.

Dr Hamid NEFTI
Praticien Hospitalier
Néphrologie et Dialyse
Centre Hospitalier
71 000   MACON
hanefti at ch-macon.fr
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De : renaliste-bounces at nephrodial.org [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de PARAHY Sophie [sparahy at echo-sante.com]
Date d'envoi : samedi 11 décembre 2010 11:37
À : renaliste at nephrodial.org
Objet : [Renaliste] brèches diaphragmatiques

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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Bonjour,

Avez-vous l'expérience de patients en dialyse péritonéale avec épanchement pleural sur brèche diaphragmatique? dans ce cas avez-vous pu reprendre la dialyse péritonéale par la suite?
Merci d'avance de vos réponses.

Sophie Parahy
ECHO Nantes Confluent

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