Re: [Renaliste] Néphropathie "du shunt"

[paul finielz]

bonjour et bonne année à tous
effectivement tableau assez typique,
dans mes souvenirs la néphrite de shunt est beaucoup plus fréquente dans les 
shunt V atriaux que dans les shunt V péritonéaux. Il a quelques années le 
changement de shunt (infecté à plusieurs reprises à staph epi) V atrial en V 
péritonéal fut efficace sur la GNMP
paul finielz
Saint Pierre de la Réunion
----- Original Message ----- 
From: "NEFTI Hamid" <hanefti at ch-macon.fr>
To: "RENALISTE" <renaliste at nephrodial.org>
Sent: Tuesday, January 06, 2009 6:47 PM
Subject: [Renaliste] Néphropathie "du shunt"



Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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Chers amis,

Tout d'abord je vous présente tous mes voeux de bonheur et de réussite pour
la nouvelle année. Qu'elle puisse nous donner l'occasion d'avoir des
échanges encore plus intenses sur Rénaliste. Je commence donc l'année 2009
en vous soumettant le cas suivant :

Patient sexagénaire, qui m'est montré par collègues réanimateurs pour une
insuffisance rénale. Il présente les antécédents suivants :
- Maladie de Hodgkin il y a 30 ans, à priori guérie.
- Il y a 4 ans, méningo-encéphalite à pneumocoque, par contiguïté
(mastoïdite), avec importantes séquelles motrices.
- Dans les suites, hydrocéphalie, ayant nécessité la mise en place d'un
shunt ventriculo-atrial en 2007.

Il a été hospitalisé en Réa pour une détresse respiratoire faisant découvrir
un épanchement pleural abondant bilatéral (transsudatif et stérile). On lui
trouve une HTA sévère, des oedèmes diffus, une insuffisance rénale (créat à
250 µmol/l), une protéinurie abondante (2,5 g/24h), hématurie microscopique
faiant suite à plusieurs épisodes d'hématurie macroscopique.

En reprenant le dossier, je note les éléments suivants :
- Début de dégradation de la fonction rénale en décembre 2007 (créat 125
µmol/l), s'aggravant dans le temps (créat à 150 µmol/l en mars 2008), avec
protéinurie entre 1 et 2 g/l et hématurie microscopique.
- La famille relate la notion de frissons avec hypothermie, survenant par
accès intermittents, spontanément résolutifs.
- Lors de deux hospitalisations antérieurs, à deux reprises, une hémoculture
est revenue positive à Staphyloccus epidermidis, considérée come
"contamination".

On complète le bilan (mais je n'ai pas encore tous les éléments) :
- Elévation de la CRP (100) et de la procalcitonine (8).
- 3 hémocultures positives à Staph epidermidis.
- Suspicion d'endocardite dur coeur droit en ETT (ETO en attente).
- Baisse du complément (C3, C4, CH5O).
- Le patient est bien fatigué, et ne supportera pas le procubitus pour la
PBR.

Il me semble que le tableau clinico-biologique est suffisament carricatural
d'une GNMP ("néphropathie du shunt"). C'est une pathologie que je n'ai connu
que dans les "tuyaux" et les livres, et je n'en ai jamais vu. Il paraît que
c'est une pathologie qui, fréquente autrefois, est devenue exceptionnelle.

QUESTIONS :
- Dois-je obtenir forcément une preuve histologique coûte que coûte (hormis
l'aspect "intellectuel") ?
- Outre l'antibiothérapie, faut-il envisager l'ablation du shunt (et son
remplacement) ?
- A priori, il n'y a pas de place à la corticothérapie, dans ce contexte de
staphyloccie "torpide" ?





Dr Hamid NEFTI
Néphrologue
CHG de Mâcon (71)
hanefti at ch-macon.fr


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