[Renaliste] Néphropathie "du shunt"

[NEFTI Hamid]

Chers amis,

Tout d'abord je vous présente tous mes voeux de bonheur et de réussite pour 
la nouvelle année. Qu'elle puisse nous donner l'occasion d'avoir des 
échanges encore plus intenses sur Rénaliste. Je commence donc l'année 2009 
en vous soumettant le cas suivant :

Patient sexagénaire, qui m'est montré par collègues réanimateurs pour une 
insuffisance rénale. Il présente les antécédents suivants :
- Maladie de Hodgkin il y a 30 ans, à priori guérie.
- Il y a 4 ans, méningo-encéphalite à pneumocoque, par contiguïté 
(mastoïdite), avec importantes séquelles motrices.
- Dans les suites, hydrocéphalie, ayant nécessité la mise en place d'un 
shunt ventriculo-atrial en 2007.

Il a été hospitalisé en Réa pour une détresse respiratoire faisant découvrir 
un épanchement pleural abondant bilatéral (transsudatif et stérile). On lui 
trouve une HTA sévère, des oedèmes diffus, une insuffisance rénale (créat à 
250 µmol/l), une protéinurie abondante (2,5 g/24h), hématurie microscopique 
faiant suite à plusieurs épisodes d'hématurie macroscopique. 

En reprenant le dossier, je note les éléments suivants :
- Début de dégradation de la fonction rénale en décembre 2007 (créat 125 
µmol/l), s'aggravant dans le temps (créat à 150 µmol/l en mars 2008), avec 
protéinurie entre 1 et 2 g/l et hématurie microscopique.
- La famille relate la notion de frissons avec hypothermie, survenant par 
accès intermittents, spontanément résolutifs.
- Lors de deux hospitalisations antérieurs, à deux reprises, une hémoculture 
est revenue positive à Staphyloccus epidermidis, considérée come 
"contamination".

On complète le bilan (mais je n'ai pas encore tous les éléments) :
- Elévation de la CRP (100) et de la procalcitonine (8).
- 3 hémocultures positives à Staph epidermidis.
- Suspicion d'endocardite dur coeur droit en ETT (ETO en attente).
- Baisse du complément (C3, C4, CH5O).
- Le patient est bien fatigué, et ne supportera pas le procubitus pour la 
PBR.

Il me semble que le tableau clinico-biologique est suffisament carricatural 
d'une GNMP ("néphropathie du shunt"). C'est une pathologie que je n'ai connu 
que dans les "tuyaux" et les livres, et je n'en ai jamais vu. Il paraît que 
c'est une pathologie qui, fréquente autrefois, est devenue exceptionnelle.

QUESTIONS :
- Dois-je obtenir forcément une preuve histologique coûte que coûte (hormis 
l'aspect "intellectuel") ?
- Outre l'antibiothérapie, faut-il envisager l'ablation du shunt (et son 
remplacement) ?
- A priori, il n'y a pas de place à la corticothérapie, dans ce contexte de 
staphyloccie "torpide" ?





Dr Hamid NEFTI
Néphrologue
CHG de Mâcon (71)
hanefti at ch-macon.fr