[Renaliste] Portage d'Enterocoque Vanco-R

Mer 16 Mai 18:21:09 CEST 2007

Alfredo, trop occupé, me fait dire qu'il faut isoler. Chose que je ne  
conteste pas. Il a parfaitement raison. Il m'a semblé que les  
contraintes dont parle Hamid sont d'un autre ordre que de l'isolement.

Les précautions de prélèvement dont Hamid nous parlent sont celles  
des établissements où l'entérocoque résistant n'a pas (ou peu) été  
détecté. Il s'agit d'une des recommandations publiées par CDC  
(détection précoce de la résistance). Une fois que la notion de  
l'existence de la résistance est acquise, il faut tout faire pour  
éviter l'endémie (c'était mon propos).

Il faut aussi tenir compte à mon avis que l'unité de dialyse est une  
unité de médecine ambulatoire et non de longs séjours sur lesquels  
sont basées les recommandations. Le fait que les porteurs VRE parmi  
le personnel soignant soient rarement impliqués dans la transmission  
du germe souligne probablement l'importance de la différence entre le  
soin ambulatoire et les soins de long séjour. L'essentiel reste donc  
dans les précautions universelles d'hygiène strictes (stéthoscope,  
thermomètre dédiés etc...) et l'isolement des deux cas pour le cas  
particulier d'une telle unité de dialyse.

Personnellement je pense que le fait que les staph. oxa-résistants  
soient endémiques ne devraient pas changer la stratégie. Mais c'est  
vrai que cette dernière est laissée à la discrétion des responsables  
infectiologues quant à la fréquence de la surveillance bactériologique.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00039349.htm

D.

On May 16, 2007, at 12:42 PM, Dilaver Erbilgin wrote:

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Cher Hamid,
>
> C'est normal que le patient soit asymptomatique. Les entérocoques, à
> l'exception des Enterococcus hirae n'occasionnent pas de gastro-
> entérite chez l'Homme.
>
> Voici, dans ses grandes lignes, ce que Mandell dit au chapitre 179
> (tome 2, 4ème édition):
>
> Outre le fait que c'est un germe de la flore intestinale, on en
> trouve dans l'environnement immédiat (sol, aliments, eau, animaux de
> compagnie etc...). Sa résistance n'est pas un indice de virulence. Il
> s'agit d'un germe très peu virulent. Le haut taux de morbi-mortalité
> attribué traduit plus les conditions cliniques sévères et/ou
> préterminales ainsi que la concomitance des germes plus virulents.
> Aussi les Enterococcus sont-ils considérés plus comme marqueur d'une
> situation clinique précaire que comme agent causal de la situation.
> Ils compliquent d'ailleurs très rarement les hémopathies malignes.
> Cette curiosité infectiologique est connue.
>
> Quant à l'épidémiologie,  vue leur présence normale dans le tube
> digestif chez l'Homme, longtemps les infections à entérocoques
> étaient considérées comme originaires du porteur. On sait aujourd'hui
> que la majorité des infections sont nosocomiales. La dissémination
> d'un patient à l'autre, d'un soignant au patient, d'un établissement
> à l'autre est une évidence médicale acquise. Donc, d'après moi, il
> n'y a pas de sens de vérifier les dialysés porteurs sans vérifier
> (surtout) le personnel soignant (médecins, infirmiers, diététiciens
> etc...) et le matériel partagé (thermomètres, table de chevet, les
> vestiaires,  stéthoscopes etc...). Il est démontré que les germes
> vanco-R existent dans le tube digestif du personnel (toujours même
> référence Mandell). Donc, mesures préventives simples, mais
> strictement bien exécutés comme tu suggères. Avant d'avoir ce patient
> dans tes murs tu avais déjà peut-être un soignant à Entérocoque Vanco-
> R. Il est quasi banal d'en avoir, malheureusement, à cause du génie
> du germe pour se doter de la résistance.
>
> Enfin, la nature résistante du germe est prédictible des antécédents
> du porteur (dialyse, morbidité lourde, long séjour en milieu
> hospitalier, atcd de chirurgie, de soins intensifs, d'insuffisance
> rénale chronique, de cathéterisme -vasculaire ou urinaire-, maladie
> débilitante, cure antérieure de céphalosporines ou d'aminoglycosides,
> mais aussi d'autres AB moins impliqués néanmoins dans la génèse de
> résistance comme fluoroquinolones). Comme signalé plus haut, elle
> n'est pas une mesure de virulence.
>
>
> Dans les pages suivantes, tu peux lire les mécanismes de
> l'acquisition de la résistance, hors sujet ici mais passionant, si tu
> as accès à Mandell.
>
> Amicalement
>
> D.
>
> On May 16, 2007, at 9:07 AM, NEFTI Hamid wrote:
>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Chers amis,
>>
>> Voici une question d'un néphrologue qui travaille en mai ;-:)
>>
>> Il y a 2 ou 3 semaines, nous avons accueilli dans notre centre à  
>> titre
>> définitif un patient hémodialysé chronique, ayant une lourde
>> polypathologie
>> et ayant un portage intestinal d'un Entérocoque Vanco-R.
>>
>> Il s'agit d'un portage chronique, depuis plusieurs années, et
>> intermitent,
>> sans aucun symptôme, notamment pas de diarrhée.
>>
>> Nous avons bien compris que le risque est celui de la transmission
>> de la
>> résistance à la vancomycine aux Staphylocoques méthi-R (endémiques
>> dans nos
>> services hospitaliers). Ce pourquoi, un protocole de prévention
>> extrêmement
>> lourd (circulaire officielle) est mis en place dès le premier jour
>> de son
>> arrivée.
>>
>> Ceci nous complique grandement le fonctionnement du service, en
>> particulier
>> du fait de contraintes géographiques importantes.
>>
>> Est-ce que l'on connait le risque rééle de la transmission du germe
>> en soi
>> et de son caractère Vanco-R quand le patient est asymptomatique, et
>> qu'il
>> s'agit d'un simple portage intestinal asymptomatique ?
>>
>> Si l'on va au delà de l'aspect bactériologique pûr et que l'on
>> tient compte
>> de l'état clinique du patient, peut-on se contenter de mesures
>> préventives
>> simples, axées sur la prévention du "péril fécal" (lavage des  
>> mains du
>> patient et des soignants, lingerie, gel hydroalcoolique, etc....) ?
>>
>> En effet, le protocole actuel impose tout un attirail de mesures
>> contraignantes, dont la réalisation d'un écouvillonnage rectal
>> régulièrement
>> aux "patients contacts" (et pourquoi pas aux soignants ?).
>>
>> Nous avons commencé ce type de prélèvements systématiques, et on
>> nous un
>> indique que le germe est retrouvé chez un patient (totalement
>> asymptomatique
>> lui aussi) !
>>
>> Quelles sont les chances de retrouver ce portage asymptomatique si on
>> faisait une étude transversale avec écouvillonnage rectal à des
>> patients
>> tout venant, hémodialysés ou non ?
>>
>> En vous remerciant.
>>
>> Dr Hamid NEFTI
>> Néphrologue
>> CHG de Mâcon (71)
>> hanefti at ch-macon.fr
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