[Renaliste] Acceptation partielle des soins en dialyse

Ven 6 Avr 10:56:59 CEST 2007

Chers amis,
Intéressante, cette discussion, mais ce débat n'est pas nouveau, il 
existera toujours.
Je partage , pour l'essentiel, les points de vue exprimés  par José 
Guiserix et Paul Houlbreque.
Toutefois  je ne fais pas de distinction, dans ces situations, entre 
les médecins en exercice libéral et ceux qui exercent dans le cadre du 
service public hospitalier, du moins dès lors que les uns comme les 
autres se comportent comme des médecins qui s'interrogent plus sur 
leurs devoirs que sur leurs droits, avec ou sans le secours du Code de 
Déontologie ( qui est pourtant un excellent point de repère et de 
référence sur le plan de l'Ethique Médicale, à lire et relire ).

Pourquoi? "
-Parce qu'il est vrai que le PH  peut aussi être tenté d' "abandonner" 
un malade non "compliant" , voire oppositionnel et agressif, en le 
laissant libre "d'aller voir ailleurs"  ou en lui donnant comme ultime 
recours le "Service des Urgences" ( et ce parfois même sans avoir fait 
part préalablement de ses difficultés et des problèmes posés par le 
patient à celui qui prendra le relais ou aux médecins du service des 
"Urgences" de l'hôpital, très compétents dans leur domaine mais 
inexpérimentés face à ces situations: c'est rare mais cela a été 
observé quelque fois! ).
  -Parce que le néphrologue libéral n'est pas plus autorisé à se 
décharger du poids du patient et de l'inconfort qu'il crée, dès lors 
qu'il s'interroge de la même façon sur ses devoirs vis à vis du patient 
qui est devant lui et qui d'une certaine façon l'a choisi pour lui 
confier sa détresse et ses angoisses. Il est aussi inconvenant , à mon 
avis, de laisser entendre que les médecins libéraux se 
"débarrasseraient " plus facilement de ces patients sur l'hôpital 
public ( cela est possible mais le statut du médecin n'a jamais garanti 
  sa conscience professionnelle ). De part et d'autre , on le sait, 
n'est ce pas?

Comment faire alors?
  -Je crains qu'il n'y ait pas de "truc" ni de réponse précise , car 
comme aurait dit B. Pascal, parlant de la foi, "nous sommes embarqués" 
dans notre beau métier, dans ce "ministère", si les mots ont un sens!
Chaque situation mérite une réponse personnelle, au cas par cas, en 
s'entourant  des conseils de tous les intervenants possibles ( dont le 
personnel du service, les IDE en particulier, le médecin de famille, la 
famille, les amis du patient, les psychologues, parfois les 
représentants du culte, ,c'est à dire de tous ceux ou celles qui 
pourraient avoir une influence morale ou affective sur le patient) et , 
surtout , en s'efforçant toujours de maintenir le dialogue, ou à défaut 
, d'indiquer qu'il existe toujours une porte ouverte mais que chacun, 
les autres autant que le patient , a droit au respect.
Nul n'est là pour obéir en effet , de façon militaire, mais nul n'est 
là pour commander , de façon aussi militaire!
  - Mais il est vrai que dans certaines situations très douloureuses ou 
devenues insupportables pour certains personnels, pour l'équipe, ou 
pour le patient, il peut être préférable de "proposer" un éloignement 
une rupture que l'on espère salutaire , et qui pourrait même être 
temporaire. D'autant que ces patients reviennent parfois, via les 
"Urgences" ou via d'autres circuits , médicaux ou non!
C'est dire l'importance du dialogue et de la notion de "contrat moral", 
établi entre le patient et son médecin ( et avec l'équipe souvent ), 
contrat tacite basé sur la confiance (mutuelle ) et le respect de 
l'autre, de tous les"autrui"...
   -Et tout ceci demande du temps, non déductible en termes de RTT!  Là 
est la principale difficulté, la "chronophagie" ; cette nouvelle 
maladie, née avec la mise au point des pointeuses, des montres de 
précision pour la mesure du temps e travail, de la "révolution" des 
loisirs et du droit à pouvoir mieux vivre en famille avec conjoint 
enfants amis.... grâce à l'amélioration de nos statuts professionnels  
( et beaucoup savent combien j'ai également milité dans ce sens, mais 
pour le "bien commun", le nôtre comme celui d'autrui...( excusez moi, 
c'est mon côté facho. !).

"Parole, parole", me direz vous, mais les questions posées, par Dilaver 
en particulier, et les longs commentaires à chaud, de Paul comme le 
mien , traduisent  l'importance des mots et du signifiant de ce type 
d'échanges.
L'important c'est de pouvoir, et d'accepter, d'en parler.
L'éthique commence là où l'on s'interroge sur ce le bien fondé de nos 
actions.
Qui donc est certain d'avoir réponse à tout et de connaître la "vérité"?
Si un tel Ayatollah existe parmi nous , indiquez le moi (sur ma 
messagerie perso. et non pas sur Rénaliste ), pour que je puisse 
l'éviter , car trop dangereux!

PS: 1-J'ai aimé l'allusion affectueuse au "coup de poing du "Corse". 
Mais j'ai omis de dire ( ce qu'a précisé Franck après moi... ) que le 
Coup de poing est toujours précédé d'une caresse car il s'applique sur 
l'autre main posée à plat , interposée, et se situe à la fin d'un 
examen complet , qui  a concerné aussi la totalité de l'abdomen et des 
fosses lombaires ( comme l'a rappelé Hubert Nivet ).
       2-J'ai attribué par erreur , à José Guiserix, la remarque sur la 
qualité des internes de Lille  lors des examens cliniques . Elle 
s'adressait en fait à Béatrice Viron!  Mille excuses mais je les estime 
autant tout deux et, pour Béatrice, chaque fois que j'observe de 
nouveaux points communs, j'en suis aussi ravi qu'ému...
Merci à tous pour les recherches bibliographiques sur le "coup de 
poing" ...lombaire!

Bien amicalement,
Joseph Pollini
Le 6 avr. 07, à 07:06, José Guiserix a écrit :

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Bonjour Paul,
>
> La question s'est posée par exemple d'un patient qui "exigeait" de 
> perdre
> davantage de poids que nécessaire, avec chute de TA, convulsions etc...
> Il est parfaitement libre de se suicider, comme chacun d'entre nous, 
> mais
> pas dans mon service avec mon matériel médical et sous ma 
> responsabilité!
>
> Le prescripteur reste le médecin, qui DOIT toujours écouter le 
> patient, mais
> pas forcément lui "obéir", et l'IDE exécute les prescriptions du 
> médecin.
>
> S'il y a rupture de confiance, conflit grave avec l'équipe, il est 
> parfois
> nécessaire pour "laisser retomber le soufflé", de mettre distance et 
> temps
> entre les protagonistes en transférant le patient.
> S'il y a violence, notamment sur les personnes, il convient aussi de
> sanctionner... en transférant également. Je l'ai fait, et ceci a été
> salutaire, en notifiant au patient qu'il sagissait bien d'une sanction
> disciplinaire.
>
> Le PH du service public exerce une profession libérale à exercice 
> salarié,
> il est de ce fait inscrit à l'ordre des médecins, le code de 
> déontologie
> s'applique à lui, notamment il n'est pas contraint, sauf urgence, à 
> donner
> ses soins.
>
> Amitiés,
> José
> ----- Original Message -----
> From: "Paul Houlbreque" <paul.houlbreque at wanadoo.fr>
> To: "Liste de discussion des néphrologues francophones"
> <renaliste at nephrodial.org>
> Sent: Friday, April 06, 2007 2:30 AM
> Subject: Re: [Renaliste] Acceptation partielle des soins en dialyse
>
>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Faut-il transférer les malades?
> Faut-il que les malades obéissent totalement aux "ordres"
> (l'expression:"jusqu'à nouvel ordre" souvent employée par les médecins
> est parfois bien significative) des médecins?
> Faut-il faire le bonheur des gens contre eux-mêmes?
> La médecine soigne-t-elle parfois les médecins?
> L'attitude des médecins n'est-elle pas aussi le reflet de la 
> psychologie
> du médecin?
> Il convient de se souvenir que nous établissons un contrat tacite avec
> le malade quand il vient nous voir comme le rappèle José.
> Nous devons seulement lui donner les meilleurs conseils que nous sommes
> capables de délivrer.
> Le malade a la liberté d'en faire ce qu'il souhaite. Est-on obligé de
> faire rouler la voiture que l'on a achetée? Est-on oblgé d'acheter 
> quand
> on entre dans un magasin?
> La finalité de la médecine est dans la grande majorité des cas de faire
> en sorte que les malades aillent le moins mal ou le mieux possible, à
> défaut de guérir.
> Il est clair que l'on peut regretter qu'un malade ne suive pas les
> conseils dont on connait la parfaite utilité mais il ne s'agit que de
> conseils! Faut-il que le malade "obéisse" absolument? Est-il un objet 
> ou
> libre de suivre ou ne pas suivre? On laisse bien en vente les drogues
> (alcool et tabac par exemple) sur le marché en sachant la toxicité 
> (mais
> aussi leur rôle social!!) La quasi obligation de suivre le traitement
> nous ramène près du goulag. L'obéissance aux ordres du médecin exprime
> parfois le le syndrome du chef et la psychologie du prescripteur. Le
> conflit intervient souvent du fait de l'incapacité du médecin à se
> mettre au niveau du malade, à le convaincre, parfois à le séduire, et
> pourquoi pas utiliser l'expression "lui vendre" son conseil. Il faut
> bien voir que certains malades suivent nos conseils pour nous faire
> plaisir, sans en être convainqus et à contre coeur! Est-ce un service
> réel. Que dire de certains médecins dont on connait la technicité
> relative mais qui ont de belles clientèle durant de longues carrières 
> et
> dont le s"patients" disent que leur médecin est excellent. Eh bien que
> ce sont de bons médecins!! La sécurité sociale les considérera comme
> tels pour peu qu'ils ne prescrivent que peu d'examens et qe peu de
> médicaments!! Sauf le jour ou ils auront unprocès ....Après tout les
> guérisseurs ont aussi du succès.
> Ce qui est par contre essentiel c'est que le malade soit, dans les cas
> difficiles dont il était question, averti et la pratique des entretiens
> avec témoin (surveillante, famille) est essentielle. L'utilité d'un
> courrier au malade (dans langue), courtois et informatif, si besoin
> répété dans le temps est aussi essentiel. Y copris pour lui proposer de
> consulter autre part. La ronde de certains malades est en effet comme
> l'a exprimé José est bien classique. Nous en avons connu qui ont "fait"
> tous les professeurs de Paris à l'époque historique, sans jamais être
> satisfaits.
> Que le malade ne se soigne que partiellement n'est pas dramatique pour
> le médecin. Ou bien il faut que celui-ci se soigne s'il ne supporte pas
> l'absence d'"obeissance". Ou qu'il change de métier. Surtout qu'il
> n'accéde pas à des fonctions de pouvoir! Gare au totalitarisme!! des
> intellectuels et ...des médecins.
> Par contre si l'attitude du malade détermine de très grosses 
> difficultés
> de fonctionnement du servce, le refus de céder aux horaires est
> parfaitement justifié d'autant qu'il existe des services d'urgences. Il
> est rare que personne dans une équipe ne puisse établir un contact
> suffisant. Il arrive par contre que le braquage d'un médecin détermine
> un climat délétère pour cette relation avec le malade au point que le
> lien devient impossible pour qui que ce soit.
> Le refus de prendre en charge est possible pour le médecin libéral
> contrairement au médecin salarié.
> Que le malade soit bien ou mal soigné si celà est le fait du malade
> n'est pas unproblème grave sauf pour les reportings et les médaiilles.
> Il arrive aussi que les résultats des traitrmrnts des malades soient
> parfaits sur le papier au prix d'un inconfort et même de pathologies
> iatrogènes. Le malade a parfois raison dans ses plaintes: hypovolémies,
> hypoTA ortho, soif déshydratation.....
> Enfin il arrive que le refus de certains soins par le malade s'avère
> judicieux!! Le suicide est-il puni? surtout quand il est réussi!!
> Un peu long mais .....Bon courage
> Amical souvenir à José et Patrick Giraud
>
>
>
> Patrick GIRAUD a écrit :
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Le 3/04/07 5:21, « José Guiserix » <j.guiserix at ch-sudreunion.fr> a 
>> écrit :
>>
>>
>>> tu es fondé à lui indiquer que tu ne PEUX plus le soigner et que tu 
>>> te
> propose
>>> le confier à quelqu'un d'autre.
>>>
>>>
>> Bien sûr.
>> Les cas de perte de confiance totale ou de refus complet sont faciles 
>> à
>> gérer, le transfert étant accepté.
>> Le problème posé par Dila est précisément celui où le patient ne veut 
>> pas
>> non plus être transféré, et continue à se présenter au centre de 
>> dialyse,
>> tout en n¹acceptant que partiellement le programme thérapeutique ...
>> Il oblige donc les néphrologues à mal le soigner, et tout le problème 
>> est
>> là.
>>
>> Exemple ci-dessous : ( c¹est ce que j¹écrivais récemment à l¹équipe 
>> du CHU
>> pour essayer de leur confier un patient de ce type )
>>
>> Un de nos dialysés, diabétique type 2, 50 ans seulement, d¹origine
>> bosniaque, pose un problème très difficile d¹acceptation très 
>> partielle du
>> programme thérapeutique :
>> * Pris en dialyse à froid en février 2006
>> * Arrêt de dialyse de trois mois de juin à septembre 2006. Revenu en
> urgence
>> avec 35 kg de surcharge .
>> * Actuellement absent à une séance sur trois ou quatre, prises de 
>> poids
>> déraisonnables
>> * Avec 5 kg/5h quand il vient, reste une quinzaine de kilos de 
>> surcharge,
>> malheureusement très bien supportée
>> * Syndrome de vol persistant avec nécroses digitales, malgré une 
>> tentative
>> de correction conservatrice par pontage artériel, refus de fermeture 
>> de la
>> FAV et de mise en place de cathéters
>> * discussion de transplantation impossible jusqu¹ici...
>>
>> Nos collègues du CHU, dûment prévenus, acceptent de le prendre en 
>> charge
>> pour une approche pluridisciplinaire avec l¹aide d¹interprètes et de
>> psychologues, mais le patient refuse cette proposition et continue à 
>> venir
>> en moyenne deux fois par semaine...
>> Ce matin, 19 kg au dessus du poids sec, assez bien supportés, refus de
> faire
>> plus de 4 heures....
>> Qu¹auriez-vous fait ?
>> * 5 Kg en 4 h, en essayant de garder le contact ? ( c¹est ce que jŒai
> fait )
>> * Refus de commencer la séance, et remise au patient d¹un document
>> mentionnant l¹adresse du CHU ? ( c¹est peut-être ce qu¹il faut faire, 
>> mais
>> nous n¹y sommes pas encore résolus... )
>>
>> Merci de vos avis,
>>
>> Patrick Giraud
>> Clinique du Pont de Chaume
>> 330, Avenue Marcel Unal
>> 82017 Montauban Cedex
>>
>> (33) 563 683 415
>>
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> -- 
> Ce message vient de ch-sudreunion.fr
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