[Renaliste] Acceptation partielle des soins en dialyse

Ven 6 Avr 07:06:27 CEST 2007

Bonjour Paul,

La question s'est posée par exemple d'un patient qui "exigeait" de perdre
davantage de poids que nécessaire, avec chute de TA, convulsions etc...
Il est parfaitement libre de se suicider, comme chacun d'entre nous, mais
pas dans mon service avec mon matériel médical et sous ma responsabilité!

Le prescripteur reste le médecin, qui DOIT toujours écouter le patient, mais
pas forcément lui "obéir", et l'IDE exécute les prescriptions du médecin.

S'il y a rupture de confiance, conflit grave avec l'équipe, il est parfois
nécessaire pour "laisser retomber le soufflé", de mettre distance et temps
entre les protagonistes en transférant le patient.
S'il y a violence, notamment sur les personnes, il convient aussi de
sanctionner... en transférant également. Je l'ai fait, et ceci a été
salutaire, en notifiant au patient qu'il sagissait bien d'une sanction
disciplinaire.

Le PH du service public exerce une profession libérale à exercice salarié,
il est de ce fait inscrit à l'ordre des médecins, le code de déontologie
s'applique à lui, notamment il n'est pas contraint, sauf urgence, à donner
ses soins.

Amitiés,
José
----- Original Message -----
From: "Paul Houlbreque" <paul.houlbreque at wanadoo.fr>
To: "Liste de discussion des néphrologues francophones"
<renaliste at nephrodial.org>
Sent: Friday, April 06, 2007 2:30 AM
Subject: Re: [Renaliste] Acceptation partielle des soins en dialyse

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Faut-il transférer les malades?
Faut-il que les malades obéissent totalement aux "ordres"
(l'expression:"jusqu'à nouvel ordre" souvent employée par les médecins
est parfois bien significative) des médecins?
Faut-il faire le bonheur des gens contre eux-mêmes?
La médecine soigne-t-elle parfois les médecins?
L'attitude des médecins n'est-elle pas aussi le reflet de la psychologie
du médecin?
Il convient de se souvenir que nous établissons un contrat tacite avec
le malade quand il vient nous voir comme le rappèle José.
Nous devons seulement lui donner les meilleurs conseils que nous sommes
capables de délivrer.
Le malade a la liberté d'en faire ce qu'il souhaite. Est-on obligé de
faire rouler la voiture que l'on a achetée? Est-on oblgé d'acheter quand
on entre dans un magasin?
La finalité de la médecine est dans la grande majorité des cas de faire
en sorte que les malades aillent le moins mal ou le mieux possible, à
défaut de guérir.
Il est clair que l'on peut regretter qu'un malade ne suive pas les
conseils dont on connait la parfaite utilité mais il ne s'agit que de
conseils! Faut-il que le malade "obéisse" absolument? Est-il un objet ou
libre de suivre ou ne pas suivre? On laisse bien en vente les drogues
(alcool et tabac par exemple) sur le marché en sachant la toxicité (mais
aussi leur rôle social!!) La quasi obligation de suivre le traitement
nous ramène près du goulag. L'obéissance aux ordres du médecin exprime
parfois le le syndrome du chef et la psychologie du prescripteur. Le
conflit intervient souvent du fait de l'incapacité du médecin à se
mettre au niveau du malade, à le convaincre, parfois à le séduire, et
pourquoi pas utiliser l'expression "lui vendre" son conseil. Il faut
bien voir que certains malades suivent nos conseils pour nous faire
plaisir, sans en être convainqus et à contre coeur! Est-ce un service
réel. Que dire de certains médecins dont on connait la technicité
relative mais qui ont de belles clientèle durant de longues carrières et
dont le s"patients" disent que leur médecin est excellent. Eh bien que
ce sont de bons médecins!! La sécurité sociale les considérera comme
tels pour peu qu'ils ne prescrivent que peu d'examens et qe peu de
médicaments!! Sauf le jour ou ils auront unprocès ....Après tout les
guérisseurs ont aussi du succès.
Ce qui est par contre essentiel c'est que le malade soit, dans les cas
difficiles dont il était question, averti et la pratique des entretiens
avec témoin (surveillante, famille) est essentielle. L'utilité d'un
courrier au malade (dans langue), courtois et informatif, si besoin
répété dans le temps est aussi essentiel. Y copris pour lui proposer de
consulter autre part. La ronde de certains malades est en effet comme
l'a exprimé José est bien classique. Nous en avons connu qui ont "fait"
tous les professeurs de Paris à l'époque historique, sans jamais être
satisfaits.
Que le malade ne se soigne que partiellement n'est pas dramatique pour
le médecin. Ou bien il faut que celui-ci se soigne s'il ne supporte pas
l'absence d'"obeissance". Ou qu'il change de métier. Surtout qu'il
n'accéde pas à des fonctions de pouvoir! Gare au totalitarisme!! des
intellectuels et ...des médecins.
Par contre si l'attitude du malade détermine de très grosses difficultés
de fonctionnement du servce, le refus de céder aux horaires est
parfaitement justifié d'autant qu'il existe des services d'urgences. Il
est rare que personne dans une équipe ne puisse établir un contact
suffisant. Il arrive par contre que le braquage d'un médecin détermine
un climat délétère pour cette relation avec le malade au point que le
lien devient impossible pour qui que ce soit.
Le refus de prendre en charge est possible pour le médecin libéral
contrairement au médecin salarié.
Que le malade soit bien ou mal soigné si celà est le fait du malade
n'est pas unproblème grave sauf pour les reportings et les médaiilles.
Il arrive aussi que les résultats des traitrmrnts des malades soient
parfaits sur le papier au prix d'un inconfort et même de pathologies
iatrogènes. Le malade a parfois raison dans ses plaintes: hypovolémies,
hypoTA ortho, soif déshydratation.....
Enfin il arrive que le refus de certains soins par le malade s'avère
judicieux!! Le suicide est-il puni? surtout quand il est réussi!!
Un peu long mais .....Bon courage
Amical souvenir à José et Patrick Giraud

Patrick GIRAUD a écrit :
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Le 3/04/07 5:21, « José Guiserix » <j.guiserix at ch-sudreunion.fr> a écrit :
>
>
>> tu es fondé à lui indiquer que tu ne PEUX plus le soigner et que tu te
propose
>> le confier à quelqu'un d'autre.
>>
>>
> Bien sûr.
> Les cas de perte de confiance totale ou de refus complet sont faciles à
> gérer, le transfert étant accepté.
> Le problème posé par Dila est précisément celui où le patient ne veut pas
> non plus être transféré, et continue à se présenter au centre de dialyse,
> tout en n¹acceptant que partiellement le programme thérapeutique ...
> Il oblige donc les néphrologues à mal le soigner, et tout le problème est
> là.
>
> Exemple ci-dessous : ( c¹est ce que j¹écrivais récemment à l¹équipe du CHU
> pour essayer de leur confier un patient de ce type )
>
> Un de nos dialysés, diabétique type 2, 50 ans seulement, d¹origine
> bosniaque, pose un problème très difficile d¹acceptation très partielle du
> programme thérapeutique :
> * Pris en dialyse à froid en février 2006
> * Arrêt de dialyse de trois mois de juin à septembre 2006. Revenu en
urgence
> avec 35 kg de surcharge .
> * Actuellement absent à une séance sur trois ou quatre, prises de poids
> déraisonnables
> * Avec 5 kg/5h quand il vient, reste une quinzaine de kilos de surcharge,
> malheureusement très bien supportée
> * Syndrome de vol persistant avec nécroses digitales, malgré une tentative
> de correction conservatrice par pontage artériel, refus de fermeture de la
> FAV et de mise en place de cathéters
> * discussion de transplantation impossible jusqu¹ici...
>
> Nos collègues du CHU, dûment prévenus, acceptent de le prendre en charge
> pour une approche pluridisciplinaire avec l¹aide d¹interprètes et de
> psychologues, mais le patient refuse cette proposition et continue à venir
> en moyenne deux fois par semaine...
> Ce matin, 19 kg au dessus du poids sec, assez bien supportés, refus de
faire
> plus de 4 heures....
> Qu¹auriez-vous fait ?
> * 5 Kg en 4 h, en essayant de garder le contact ? ( c¹est ce que jŒai
fait )
> * Refus de commencer la séance, et remise au patient d¹un document
> mentionnant l¹adresse du CHU ? ( c¹est peut-être ce qu¹il faut faire, mais
> nous n¹y sommes pas encore résolus... )
>
> Merci de vos avis,
>
> Patrick Giraud
> Clinique du Pont de Chaume
> 330, Avenue Marcel Unal
> 82017 Montauban Cedex
>
> (33) 563 683 415
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