<html>
<head>
<meta content="text/html; charset=utf-8" http-equiv="Content-Type">
</head>
<body bgcolor="#FFFFFF" text="#000000">
<font size="-1"><font face="Comic Sans MS">Bonjour Hamid<br>
<br>
Effectivement, il s'agit ici non d'hypercalcémie aiguë comme
dans les cas que tu décris, mais d'une hypercalcémie fort
ancienne (2 ans et demi) avec longue rémission, puis rechute
actuelle depuis mai 2016. <br>
Mais le myélome, on ne le trouve pas; la tuberculose, ça ne
rémissionne pas; la sarcoïdose, il faudrait qu'elle ait un ECA
normal; le lymphome, on a peu d'outils pour le chercher chez une
patiente qui est réluctante même à des radios simples.<br>
<br>
Dernier élément : la calcémie (3,24 le 24 octobre) semble en
train de baisser aussi inexplicablement que spontanément : 2,68
le 31 octobre, puis 2,57 le 2 novembre. Je ne crois pas qu'il
s'agisse d'un brusque renoncement à un usage clandestin de
lampes de bronzage UV : cette patiente est octogénaire,
impotente et en maison de retraite, je rappelle.<br>
<br>
Etienne Robin<br>
<br>
////////////////////////////////////<br>
</font></font><br>
<div class="moz-cite-prefix">Le 06/11/2016 à 11:02, NEFTI Hamid a
écrit :<br>
</div>
<blockquote cite="mid:1478426554374.22686@ch-macon.fr" type="cite">
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
<style type="text/css" style="display:none"><!-- p { margin-top: 0px; margin-bottom: 0px; }--></style>
<p>Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont effectivement à
envisager quand même.</p>
<p> </p>
<p>Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement
envisageables : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en soit
l'origine ?
</p>
<p> </p>
<p>Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a
quelques mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité du
bilan standard, mais il s'agissait dans les deux cas d'une
hypercalcémie aiguë : L'une était satellite d'une pneumocystose
chez une immunodéprimée, et l'autre satellite d'un tableau
bronchitique à germe non identifié. Nous avions retenu un
mécanisme "pseudo-sarcoïdosique". Tout est spontanément rentré
dans l'ordre en quelques semaines.</p>
<div id="Signature">
<div style="margin: 0px; font-family:
Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;"
name="divtagdefaultwrapper">
<div style="font-family: Tahoma; font-size: 13px;">
<div><font face="Tahoma" size="2"><strong>Dr Hamid NEFTI</strong></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1"><em>Praticien Hospitalier</em></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Néphrologie et Dialyse</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Centre Hospitalier</font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">71 000 MACON</font></div>
<div><font face="tahoma" size="2"><a moz-do-not-send="true"
tabindex="0" id="NoLP"
href="mailto:hanefti@ch-macon.fr" target="">hanefti@ch-macon.fr</a></font></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: rgb(33, 33, 33);">
<hr tabindex="-1" style="width: 98%; display: inline-block;">
<div id="divRplyFwdMsg" dir="ltr"><font style="font-size: 11pt;"
face="Calibri, sans-serif" color="#000000"><b>De :</b>
Renaliste <a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:renaliste-bounces@nephrodial.org"><renaliste-bounces@nephrodial.org></a> de la
part de Etienne ROBIN <a class="moz-txt-link-rfc2396E" href="mailto:etienne-m.robin@wanadoo.fr"><etienne-m.robin@wanadoo.fr></a><br>
<b>Envoyé :</b> dimanche 30 octobre 2016 15:37<br>
<b>À :</b> RENALISTE<br>
<b>Objet :</b> [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère</font>
<div> </div>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">Bonjour<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">Je soumets à votre
sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle
présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique
nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et
ancienne (deux ans et demi).<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">82 ans. En maison de
retraite depuis 5 ans.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale
périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker
pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine
discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap
locomoteur.</span>
</p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">Néphropathie causale
indéterminée. Pas de PBR.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Mise en dialyse en août 2013.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;">
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">L’hypercalcémie est notée
pour la première fois en avril 2014. Elle est alors
modérée (108 mg).</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son
autonomie motrice « par manque de force ».</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le
décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium,
sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre
2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la
patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est
toujours).</span><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales »
(compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20
mmol.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">En effet, un an et demi
plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement
(2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en
août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une
patiente qui s’expose au soleil.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g,
sarcopénie marquée).</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée
par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins
de 4 en juillet.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon
toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le
temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais
c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de
toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3
s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le
freinage de la PTH semble bien antérieur à cette
prescription de polyvitamines.</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">Cliniquement, la patiente
n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie
(un vomissement de temps à autre), mais elle est
modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en
janvier dernier, 70 kg actuellement.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un
cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a
complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et
seins non suspects.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse)
plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou
d’immobilisation.</span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84
(électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie.
L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive,
mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux
contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un
néphrologue moyen face aux contraintes administratives.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni
corticoïdes.</span><br>
</p>
<p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-indent: -18pt;
margin-left: 53.25pt;">
<span style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Reste du bilan étiologique :</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie =
2,89 (7 octobre)<span>
</span>puis encore 3,24 (24 octobre)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Protides =
50g,<span>
</span>albuminémie = 27g</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie
ionisée = 1,55</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie
corrigée = 3,21</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Phosphatases
alcalines = 144 (N = 35 à 105)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Phosphatases
alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)</span><span></span><br>
<span></span><span><span>-<span> </span></span></span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;">PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure
à 13)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">ECA = 55 UI
(N = 20 à 60)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Vitamine A
sérique normale</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">CRP = 6</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Electrophorèse :
pas de pic</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Chaînes
légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Marqueurs
tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle
valeur chez une dialysée ?</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New
Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch:
normal;">
</span></span></span><span style="font-family:
"Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Radios
osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente,
qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une
biopsie à la recherche d’un granulome…)<br>
</span></p>
<span style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;">Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie,
nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse
à 2,18.</span>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">Comment élucider cette
hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière
par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
</span><span style="font-family: "Comic Sans MS";
font-size: 10pt;"><br>
Grâce, peut-être, à vos avis ?</span><span
style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size:
10pt;"><br>
Merci.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic
Sans MS"; font-size: 10pt;">Etienne Robin (Dijon)</span></p>
</div>
</div>
<br>
<fieldset class="mimeAttachmentHeader"></fieldset>
<br>
<pre wrap="">_______________________________________________
Renaliste mailing list
<a class="moz-txt-link-abbreviated" href="mailto:Renaliste@nephrodial.org">Renaliste@nephrodial.org</a>
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</pre>
</blockquote>
<br>
</body>
</html>