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<body dir="ltr" style="font-size:12pt;color:#000000;background-color:#FFFFFF;font-family:Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;">
<p>Les hypothèses de myélome et de néoplasie sont effectivement à envisager quand même.</p>
<p> </p>
<p>Mis à part cela, d'autres hypothèses sont effectivement envisageables : Lymphome ? BK ? granulomatose quelle qu'en soit l'origine ?
</p>
<p> </p>
<p>Dans un registre similaire, j'ai vu coup sur coup, il y a quelques mois, deux cas d'hypercalcémie avec ,négativité du bilan standard, mais il s'agissait dans les deux cas d'une hypercalcémie aiguë : L'une était satellite d'une pneumocystose chez une immunodéprimée,
et l'autre satellite d'un tableau bronchitique à germe non identifié. Nous avions retenu un mécanisme "pseudo-sarcoïdosique". Tout est spontanément rentré dans l'ordre en quelques semaines.</p>
<p></p>
<div id="Signature">
<div style="margin: 0px; font-family: Calibri,Arial,Helvetica,sans-serif;" name="divtagdefaultwrapper">
<div style="font-family: Tahoma; font-size: 13px;">
<div><font face="Tahoma" size="2"><strong>Dr Hamid NEFTI</strong></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1"><em>Praticien Hospitalier</em></font></div>
<div><font face="tahoma" size="1">Néphrologie et Dialyse</font></div>
<font size="1"></font>
<div><font face="tahoma" size="1">Centre Hospitalier</font></div>
<font size="1"></font>
<div><font face="tahoma" size="1">71 000 MACON</font></div>
<div><font face="tahoma" size="2"><a tabindex="0" id="NoLP" href="mailto:hanefti@ch-macon.fr" target="">hanefti@ch-macon.fr</a></font></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="color: rgb(33, 33, 33);">
<hr tabindex="-1" style="width: 98%; display: inline-block;">
<div id="divRplyFwdMsg" dir="ltr"><font color="#000000" face="Calibri, sans-serif" style="font-size: 11pt;"><b>De :</b> Renaliste <renaliste-bounces@nephrodial.org> de la part de Etienne ROBIN <etienne-m.robin@wanadoo.fr><br>
<b>Envoyé :</b> dimanche 30 octobre 2016 15:37<br>
<b>À :</b> RENALISTE<br>
<b>Objet :</b> [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère</font>
<div> </div>
</div>
<div>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Bonjour<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24
mmol) et ancienne (deux ans et demi).<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.</span>
</p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Mise en dialyse en août 2013.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice « par manque de force ».</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il
ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au soleil.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique
de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement :
90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes
administratives.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.</span><br>
</p>
<p class="MsoListParagraphCxSpLast" style="text-indent: -18pt; margin-left: 53.25pt;">
<span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Reste du bilan étiologique :</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie = 2,89 (7 octobre)<span>
</span>puis encore 3,24 (24 octobre)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Protides = 50g,<span>
</span>albuminémie = 27g</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie ionisée = 1,55</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Calcémie corrigée = 3,21</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)</span><span></span><br>
<span></span><span><span>-<span> </span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">ECA = 55 UI (N = 20 à 60)</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Vitamine A sérique normale</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">CRP = 6</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Electrophorèse : pas de pic</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une dialysée ?</span><span><span><br>
-<span style="font: 7pt/normal "Times New Roman"; font-size-adjust: none; font-stretch: normal;">
</span></span></span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)<br>
</span></p>
<span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.</span>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Grâce, peut-être, à vos avis ?</span><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;"><br>
Merci.<br>
</span></p>
<p class="MsoNormal"><span style="font-family: "Comic Sans MS"; font-size: 10pt;">Etienne Robin (Dijon)</span></p>
</div>
</div>
</body>
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