[Renaliste] Prévention déconnexion Aiguë FAV ou KT

[Yves TURPIN]

Bonsoir ,
 
Nous avons eu un cas de décès cette année en UDM à AURA SANTE AUVERGNE sur desinsertion d'aiguille (DA) .Arret cardiaque à 3H30 de dialyse sur hypovolemie irrecuperable ,chez un patient endormi ,seule l'alarme arterielle s'est declenchée.Les habituels facteurs de risques ont été retrouvés ,patients obèse (140 KG) ,hypersudation,ponction par catheter au pli du coude (necessité vu la FAV),apnée du sommeil,certain niveau de narcolepsie .La fixation était renforcée chez ce patient au sommeil parfois agité,et qui avait fait une DA sans consequences  quelques mois plus tot.Les lignes étaient fixées au bras .Rien à signaler lors du  tour par l'IDE pour les TA quelques minutes auparavant.La fixation de l'aiguille veineuse a été retrouvée totalement décolée lors de l'alarme arterielle qui a attiré l'attention,le sang coulant sous le fauteuil de dialyse n'était pas visible du poste infirmier compte tenu de la configuration des lieux.Débit sang 400 ml/mn sur machine DBB-EXA de NIKKISO.La reunion CREX a decidé la re-evaluation des détecteurs de fuite de sang et/ou d'humidité disponibles sur le marché pour equipement futur.Nous avons en moyenne 11 declarations de DA par an ,soit une pour 7000 dialyses sur une periode de 17 ans.Le risque de decès par DA dans la structure est calculé à 1/1200000 séance de dialyse.
 
Cordialement,
 
YVES TURPIN,ANGOULËME
 
 
 
> Message du 18/11/20 19:48> De : "Rachid AMARIA" > A : "Liste de discussion des néphrologues francophones" > Copie à : > Objet : [Renaliste] Prévention déconnexion Aiguë FAV ou KT> > Bonsoir cher (e)s collègues Les accidents de déconnexions sont heureusement rares mais qui ne sont pas dénués de morbi-mortalité ? On cherche toujours les moyens de les éviter ….. Sur FAV : notamment pour les patients qui dorment profondemment et peuvent se tourner brutalement avec 1 risque de déconnexion … Quand c’est l’aiguille artérielle qui est en cause ,la détection est assez rapide mais peut être dangereuse quand même . Lorsque c’est la veine ca peut être grave. Sur les générateurs Fresenius , on a le module VAM qui détecte une basse pression sur la veine (donc déconnexion) mais entre la théorie et la pratique …. Sur les KT ceci peut se voir aussi. Ca reste rare… Ma question: avez vous été confronté a ce type d’incident/Accident ? Avez vous élaborer des solutions ou pistes ??? Merci de vos avis Cordialement Dr Rachid Amaria Hop Privé de l’Estuaire Le Havre _______________________________________________ liste de diffusion hebergee par le RDPLF - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -