[Renaliste] NACO en dialyse

[Dilaver Erbilgin]

Bonjour Erick,

Il ne me semble pas qu’apixaban soit contre-indiqué chez les dialysés. Cette molécule pourrait avantageusement prolonger l’action d’enoxaparine perdialytique.

Il est paradoxal de savoir que pour cette dernière le FDA n’a toujours pas labellisé son usage chez les dialysés tandis qu’elle n’a aucune objection pour apixaban, contrairement à la France qui se montre frileuse (les choses changent je crois) tout en autorisant, à l’inverse de FDA, l’enoxaparine.

Concernant les NACO, lorsqu’on lit les textes américains et canadiens on note “no-indication” (restant sur la même ligne que KDIGO) et non pas “contraindication”. Et l’ESC (European Society of Cardiology) les recommande pour les IRC stade IV et V. Mais l’idéal serait que seul le néphrologue soit le décisionnaire in fine (cfr KDIGO) car je crois naïvement qu’un néphrologue soigne beaucoup plus de dialysés qu’un cardiologue. Et qu’il est notre rôle de les protéger des cardiologues… ;-) 

Toutefois, dans le cas clinique discuté, je pense que l’option de dabigatran est la seule pragmatique compte tenu de la rapide réversibilité grâce à une séance de dialyse pré-greffe si besoin, l’antidote pourrait reprovoquer la complication de la précédente: conjonction de hyperactivité prothombotique endogène peropératoire + dimintion rapide de l’inhibiteur de la thrombine dans le sang + idarucizumab étant déjà impliqués comme mécanismes.

Amicalement

DE


> On 23 Dec 2019, at 15:15, Erick CARDINEAU <ecardineau at ch-alencon.fr> wrote:
> 
> Bonjour chers amis
> 
> L'un de vous aurait il l'expérience de l'utilisation (exceptionnelle) du Dabigatran (PRADAXA) en dialyse
> 
> Nous avons en charge une jeune patiente née en 1977 (hypoplasie rénale ) découverte au stade terminal
> échec de DP 
> Début hémodialyse en 2010
> nombreuses thromboses de FAV avec bilan de thrombophilie mettant en évidence une mutation hétérozygote MTHFR et un déficit en ATIII à 35% non retrouvé par la suite nous ayant amené à lui proposer des AVK au long cours
> Parathyroidectomie sur hyper para tertiaire en 2011
> Greffe en 2012 avec transplantectomie à J4 pour thrombose de la veine du greffon
> Retour en dialyse
> Découverte d'un cancer du sein traité et considéré comme guéri
> Avis des hémostasiens : pas d'éléments probant biologique à une maladie thrombotique mais la 2ème greffe devra être faite avec anticoagulation efficace et relai dès que possible par AVK
> 
> Malheureusement calciphylaxie dans les suites avec des lésions cutanées qui récupéreront difficilement après intensification des dialyses, relai AVK par ELIQUIS malgré sa contre indication et THIOSULFATE
> 
> Nouvelle inscription et demande des transplanteurs et anesthésistes sur avis des hémostasien de remplacer l'ELIQUIS par PRADAXA, potentiellement antagonisable par agent de reversion PRAXBIND
> 
> Quelle posologie de PRADAXA nous conseillerez vous ?
> 
> Bien amicalement
> 
> Erick Cardineau
> 
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