[Renaliste] Calciphylaxie

[SERET Guillaume]

Bonjour,

Quelques cas rencontrés aussi dans mon parcours, avec des évolutions 
favorables en utilisant le type de stratégie que vous évoquez: dialyse 
quotidienne, arret AVK, chélateurs P ++, etc...
Dans ce cas précis la valve mécanique mitrale est un probleme majeur.
Il y a une littérature sur les NACO en dialyse, surtout l'APIXABAN (A 
situation exceptionnelle ...)

J Am Soc Nephrol. 2017 Jul;28(7):2241-2248. doi: 10.1681/ASN.2016090980. 
Epub 2017 Mar 16.
Apixaban Pharmacokinetics at Steady State in Hemodialysis Patients.
Mavrakanas TA1,2, Samer CF3, Nessim SJ4, Frisch G4, Lipman ML4.
Author information
Abstract

It is unclear whether warfarin is protective or harmful in patients with 
ESRD and atrial fibrillation. This state of equipoise raises the question of 
whether alternative anticoagulants may have a therapeutic role. We aimed to 
determine apixaban pharmacokinetics at steady state in patients on 
hemodialysis. Seven patients received apixaban 2.5 mg twice daily for 8 
days. Blood samples were collected before and after apixaban administration 
on days 1 and 8 (nondialysis days). Significant accumulation of the drug was 
observed between days 1 and 8 with the 2.5-mg dose. The area under the 
concentration-time curve from 0 to 24 hours increased from 628 to 2054 ng 
h/ml (P<0.001). Trough levels increased from 45 to 132 ng/ml (P<0.001). On 
day 9, after a 2.5-mg dose, apixaban levels were monitored hourly during 
dialysis. Only 4% of the drug was removed. After a 5-day washout period, 
five patients received 5 mg apixaban twice daily for 8 days. The area under 
the concentration-time curve further increased to 6045 ng h/ml (P=0.03), and 
trough levels increased to 218 ng/ml (P=0.03), above the 90th percentile for 
the 5-mg dose in patients with preserved renal function. Apixaban 2.5 mg 
twice daily in patients on hemodialysis resulted in drug exposure comparable 
with that of the standard dose (5 mg twice daily) in patients with preserved 
renal function and might be a reasonable alternative to warfarin for stroke 
prevention in patients on dialysis. Apixaban 5 mg twice daily led to 
supratherapeutic levels in patients on hemodialysis and should be avoided.


Dr Guillaume SERET
Le Mans

-----Message d'origine-----
De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de 
CASTRALE Cindy
Envoyé : mardi 29 août 2017 09:28
À : renaliste at nephrodial.org
Objet : [Renaliste] Calciphylaxie

Bonjour,


J'espère que vous avez tous passé de bonnes vacances (ou à venir pour ce qui 
partent en septembre).

Je recherche les conseils avisés de néphrologues qui ont été confrontées à 
cette problématique :
J'ai une patiente de 50 ans,
Hémodialysée depuis 2013, sur polykystose hépato-rénale.
Elle est de surcroit diabétique et malentendante, avec quelques difficultés 
d'observance qui se sont résolus depuis 1 an.
Elle a dû subir un remplacement valvulaire mitral en 06/2017, avec mise en 
place d'une valve mécanique (au vue de l'âge jeune de la patiente) et elle 
est sous AVK depuis cette date, avec une phase d'injections de calciparine.
Son diabète est insulino-traité.

Elle a développé depuis début août une calciphylaxie, alors qu'elle était 
hémodiafiltrée 3 fois par semaine avec une bonne qualité de dialyse et un 
bon abord vasculaire.
Les lésions de calciphylaxie sont abdominales et touchent les anciens points 
d'injection de calciparine (qu'elle a eu en juin-début juillet) et fort 
heureusement pas les zones d'injection d'insuline.

Nous avons donc modifié son schéma thérapeutique depuis 3 semaines:
Hémodialyse quotidienne, Thiosulfate de sodium x 3/semaine, Bain pauvre en 
calcium Limitation des injections d'insuline (on devrait passer à la pompe à 
insuline) Réadaptation des traitements (car apparition d'une petite 
hypercalcémie depuis la chirurgie : immobilisation longue avec 1 mois de 
réanimation), nous faisons un nouveau bilan étiologique actuellement.

Cette thérapeutique est mise en place depuis 3 semaines, et les lésions 
cutanées s'aggravent.
Nous avons discuté avec le pharmacien et le chirurgien pour voir s'il était 
possible de trouver une alternative aux AVK : en théorie pas d'indication 
des NACO dans les valves et encore moins en dialyse.

Nous discutons une hospitalisation pour passage à héparinothérapie IVSE 
(mais la patiente refuse pour le moment) Avez-vous des alternatives ? ou 
idées ? Avez-vous déjà rencontré ce problème ?


En vous remerciant de votre aide.


Dr CASTRALE Cindy
Néphrologue
Hôpital Privé Saint-Martin
14050 CAEN CEDEX 4
Tel : 02.31.43.36.71 Fax : 02.31.43.32.04

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