[Renaliste] Calciphylaxie

[JADOUL Michel]

Pourquoi pas un NACO?  (on commence à voir des données en IRC, et même chez le dialysé, un exemple ci-dessous ). Lequel : à discuter selon possibilités loco-régionales de monitoring et antidote
L'arrêt des AVK me semble FORMELLEMENT INDIQUE, a eu dans mon experience un effet salvateur dans des cas similaires

Cordialement

Prof Michel Jadoul 


JASN 2017
It is unclear whether warfarin is protective or harmful in patients with ESRD and atrial fibrillation. This state of equipoise raises the question of whether alternative anticoagulants may have a therapeutic role. We aimed to determine apixaban pharmacokinetics at steady state in patients on hemodialysis. Seven patients received apixaban 2.5 mg twice daily for 8 days. Blood samples were collected before and after apixaban administration on days 1 and 8 (nondialysis days). Significant accumulation of the drug was observed between days 1 and 8 with the 2.5-mg dose. The area under the concentration-time curve from 0 to 24 hours increased from 628 to 2054 ng h/ml (P<0.001). Trough levels increased from 45 to 132 ng/ml (P<0.001). On day 9, after a 2.5-mg dose, apixaban levels were monitored hourly during dialysis. Only 4% of the drug was removed. After a 5-day washout period, five patients received 5 mg apixaban twice daily for 8 days. The area under the concentration-time curve further increased to 6045 ng h/ml (P=0.03), and trough levels increased to 218 ng/ml (P=0.03), above the 90th percentile for the 5-mg dose in patients with preserved renal function. Apixaban 2.5 mg twice daily in patients on hemodialysis resulted in drug exposure comparable with that of the standard dose (5 mg twice daily) in patients with preserved renal function and might be a reasonable alternative to warfarin for stroke prevention in patients on dialysis. Apixaban 5 mg twice daily led to supratherapeutic levels in patients on hemodialysis and should be avoided.
-----Message d'origine-----
De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Julie BEAUME
Envoyé : mardi 29 août 2017 11:34
À : Liste des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] Calciphylaxie

Bonjour

Nous avons eu plusieurs cas en commun avec le service de dermatologie de gravité variable. Parmi tout ce qui a été évoqué, en association avec les mesures que vous avez déjà mises en place, effectivement l’OHB est une alternative de même que l’application de thiosulfate localement sur les ulcères. Le pronostic est malheureusement péjoratif. L’arrêt des AVK semble difficile chez votre patiente, peut être relayer la fluindione par la Coumadine si tel n’est pas déjà le cas. Nous avons enfin eu un cas de panniculite calcifiante des MI et la mise à plat chirurgicale puis VAC a permis de contenir les lésions.

Cordialement

Julie BEAUME
Néphrologie-Hémodialyse
HIA Sainte Anne
Toulon

> Le 29 août 2017 à 09:27, CASTRALE Cindy <C.CASTRALE at ramsaygds.fr> a écrit :
> 
> Bonjour,
> 
> 
> J'espère que vous avez tous passé de bonnes vacances (ou à venir pour ce qui partent en septembre).
> 
> Je recherche les conseils avisés de néphrologues qui ont été confrontées à cette problématique :
> J'ai une patiente de 50 ans,
> Hémodialysée depuis 2013, sur polykystose hépato-rénale.
> Elle est de surcroit diabétique et malentendante, avec quelques difficultés d'observance qui se sont résolus depuis 1 an.
> Elle a dû subir un remplacement valvulaire mitral en 06/2017, avec mise en place d'une valve mécanique (au vue de l'âge jeune de la patiente) et elle est sous AVK depuis cette date, avec une phase d'injections de calciparine.
> Son diabète est insulino-traité.
> 
> Elle a développé depuis début août une calciphylaxie, alors qu'elle était hémodiafiltrée 3 fois par semaine avec une bonne qualité de dialyse et un bon abord vasculaire.
> Les lésions de calciphylaxie sont abdominales et touchent les anciens points d'injection de calciparine (qu'elle a eu en juin-début juillet) et fort heureusement pas les zones d'injection d'insuline.
> 
> Nous avons donc modifié son schéma thérapeutique depuis 3 semaines:
> Hémodialyse quotidienne, Thiosulfate de sodium x 3/semaine, Bain 
> pauvre en calcium Limitation des injections d'insuline (on devrait 
> passer à la pompe à insuline) Réadaptation des traitements (car 
> apparition d'une petite hypercalcémie depuis la chirurgie : immobilisation longue avec 1 mois de réanimation), nous faisons un nouveau bilan étiologique actuellement.
> 
> Cette thérapeutique est mise en place depuis 3 semaines, et les lésions cutanées s'aggravent.
> Nous avons discuté avec le pharmacien et le chirurgien pour voir s'il était possible de trouver une alternative aux AVK : en théorie pas d'indication des NACO dans les valves et encore moins en dialyse.
> 
> Nous discutons une hospitalisation pour passage à héparinothérapie 
> IVSE (mais la patiente refuse pour le moment) Avez-vous des alternatives ? ou idées ? Avez-vous déjà rencontré ce problème ?
> 
> 
> En vous remerciant de votre aide.
> 
> 
> Dr CASTRALE Cindy
> Néphrologue
> Hôpital Privé Saint-Martin
> 14050 CAEN CEDEX 4
> Tel : 02.31.43.36.71 Fax : 02.31.43.32.04
> 
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> liste de diffusion hebergee par le RDPLF

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