[Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Dim 30 Oct 19:30:53 CET 2016

Tout dépend aussi de la coopération de la patiente.
Il est strictement impossible, à moins de la menotter symboliquement, de 
l'emmener aux rendez-vous de radios prescrites.
Or, si on a essayé d'obtenir des radios osseuses et une radio 
thoracique, c'est précisément parce qu'une cause tuberculeuse ou 
sarcoïdosique nous paraissait à rechercher...
Pour l'instant, il n'y a que les prises de sang qu'elle accepte.
Pourtant, elle était naguère bien d'accord pour l'imagerie (en 
l’occurrence un scanner du rachis et du bassin) il y a plusieurs mois, 
lorsqu'elle souffrait beaucoup de sa sciatique, et avait compris que le 
scanner était une étape nécessaire avant l'infiltration qui la soulagerait.
On en est là...

Et merci de cet avis, Odette. Bon dimanche.

Etienne

///////////////////////////////////////////

Le 30/10/2016 à 19:06, odette.carceles at free.fr a écrit :
> Le myélome a chaînes légères et la tuberculose sont des hypothèses très probables et fréquentes , ce d'autant qu'il existe un amaigrissement associé . Difficile de faire un diagnostic uniquement clinique, et cela semble difficile aussi de rester sur un traitement uniquement symptomatique...
> Bref tout dépend du projet thérapeutique pour la patiente et de l'énergie du néphrologue ;-)
>
> Envoyé de mon iPhone
>
>> Le 30 oct. 2016 à 15:43, JADOUL Michel <michel.jadoul at uclouvain.be> a écrit :
>>
>> dosage plasmatique de 1,25 vit D? si était élevé, malgré IRT, soutiendrait hypothèse granulomateuse (sans offrir le traitement miracle)
>> Michel
>>
>> Professeur Michel Jadoul, M.D., FERA
>> Chef de Service de Néphrologie
>> Cliniques universitaires Saint-Luc
>> Université catholique de Louvain
>> Bruxelles, Belgique
>>
>> Editor of NDT-Educational
>> ________________________________________
>> De : Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de Etienne ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr]
>> Envoyé : dimanche 30 octobre 2016 15:37
>> À : RENALISTE
>> Objet : [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>>
>> Bonjour
>> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).
>> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
>> Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.
>> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
>> Mise en dialyse en août 2013.
>> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).
>> C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice « par manque de force ».
>> On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
>> On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).
>> Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
>> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au soleil.
>> C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).
>> La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
>> On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.
>> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.
>> À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
>> Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
>> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
>> Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
>> La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.
>>
>> Reste du bilan étiologique :
>> -       Calcémie = 2,89 (7 octobre)    puis encore 3,24 (24 octobre)
>> -       Protides = 50g,    albuminémie = 27g
>> -       Calcémie ionisée = 1,55
>> -       Calcémie corrigée = 3,21
>> -       Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
>> -       Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
>> -       PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
>> -       ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
>> -       Vitamine A sérique normale
>> -       CRP = 6
>> -       Electrophorèse : pas de pic
>> -       Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
>> -       Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une dialysée ?
>> -       Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)
>>
>> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.
>> Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
>> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
>> Grâce, peut-être, à vos avis ?
>> Merci.
>> Etienne Robin (Dijon)
>> _______________________________________________
>> Renaliste mailing list
>> Renaliste at nephrodial.org
>> http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste
> _______________________________________________
> Renaliste mailing list
> Renaliste at nephrodial.org
> http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste

-------------- section suivante --------------
Une pièce jointe HTML a été nettoyée...
URL: <http://nephrodial.org/pipermail/renaliste/attachments/20161030/829adcfc/attachment.html>