[Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

[Etienne ROBIN]

Je n'ai que le dosage de 25 OH vitamine D (27 microgrammes par litre. 
Plusieurs fois recontrôlé, en fait, et peu variable).
Je n'ai pas celui de 1-25 OH vitamine D. Enfin pas encore, c'est faisable.
Merci de cette réponse éclair

Etienne Robin (Dijon)

//////////////////////////////////

Le 30/10/2016 à 15:43, JADOUL Michel a écrit :
> dosage plasmatique de 1,25 vit D? si était élevé, malgré IRT, soutiendrait hypothèse granulomateuse (sans offrir le traitement miracle)
> Michel
>
> Professeur Michel Jadoul, M.D., FERA
> Chef de Service de Néphrologie
> Cliniques universitaires Saint-Luc
> Université catholique de Louvain
> Bruxelles, Belgique
>
> Editor of NDT-Educational
> ________________________________________
> De : Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de Etienne ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr]
> Envoyé : dimanche 30 octobre 2016 15:37
> À : RENALISTE
> Objet : [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère
>
> Bonjour
> Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).
> 82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
> Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.
> Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
> Mise en dialyse en août 2013.
> L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).
> C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice « par manque de force ».
> On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
> On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).
> Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
> En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au soleil.
> C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).
> La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
> On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.
> Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.
> À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
> Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
> Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
> Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
> La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.
>
> Reste du bilan étiologique :
> -       Calcémie = 2,89 (7 octobre)    puis encore 3,24 (24 octobre)
> -       Protides = 50g,    albuminémie = 27g
> -       Calcémie ionisée = 1,55
> -       Calcémie corrigée = 3,21
> -       Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
> -       Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
> -       PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
> -       ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
> -       Vitamine A sérique normale
> -       CRP = 6
> -       Electrophorèse : pas de pic
> -       Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
> -       Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une dialysée ?
> -       Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)
>
> Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.
> Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
> Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
> Grâce, peut-être, à vos avis ?
> Merci.
> Etienne Robin (Dijon)
> _______________________________________________
> Renaliste mailing list
> Renaliste at nephrodial.org
> http://nephrodial.org/cgi-bin/mailman/listinfo/renaliste

-------------- section suivante --------------
Une pièce jointe HTML a été nettoyée...
URL: <http://nephrodial.org/pipermail/renaliste/attachments/20161030/8899e4f4/attachment-0001.html>