[Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

[Etienne ROBIN]

Bonjour

Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle 
présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, 
bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).

82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / 
prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien 
opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand 
handicap locomoteur.

Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
Mise en dialyse en août 2013.

L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est 
alors modérée (108 mg).
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie 
motrice « par manque de force ».
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est 
permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. 
La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se 
corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. 
Elle y est toujours).
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu 
d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.

En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive 
brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en 
août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui 
s’expose au soleil.
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la 
calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 
semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, 
on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie 
persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 
s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH 
semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.

Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur 
d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est 
modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 
70 kg actuellement.
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de 
douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas 
d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre 
toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 
(électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur 
n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez 
un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être 
moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.

Reste du bilan étiologique :
-Calcémie = 2,89 (7 octobre)puis encore 3,24 (24 octobre)
-Protides = 50g,albuminémie = 27g
-Calcémie ionisée = 1,55
-Calcémie corrigée = 3,21
-Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
-Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
-PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
-ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
-Vitamine A sérique normale
-CRP = 6
-Electrophorèse : pas de pic
-Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
-Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur 
chez une dialysée ?
-Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a 
son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche 
d’un granulome…)

Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de 
traiter par biphosphonates.
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.

Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et 
singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
Grâce, peut-être, à vos avis ?
Merci.

Etienne Robin (Dijon)

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