[Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère

Mer 2 Nov 08:53:44 CET 2016

Bonjour,

Il y a de nombreuses années, lorsque de mon internat à Necker, nous avions été confrontés à un problème d'hypercalcémie chez une jeune femme dialysée. Je n'ai absolument aucun souvenir des valeurs de calcémie (et encore moins des autres dosages) mais je me souviens que cela nous a fait beaucoup réfléchir

Il s'est avérée finalement qu'elle mangeait le plâtre de sa chambre (Pica). Nous l'a-t-elle "avoué" ou avons nous eu cette information par la famille? je ne sais plus.

La calcémie de votre patiente étant très fluctuante, cela pourrait coller avec un apport de calcium "inattendu".

Bonne journée

Docteur Juliette BALEYNAUD
Néphrologue
AUB Santé
Tel: 02 97 88 46 10
Fax: 02 97 83 45 88
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De : Renaliste <renaliste-bounces at nephrodial.org> de la part de Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr>
Envoyé : lundi 31 octobre 2016 21:51
À : Liste des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] Rép. : Re: Hypercalcémie récidivante sévère

Comme indiqué dans la description (longuette) de ce cas, l'ECA est normal (55 UI), de même que les phosphatases alcalines osseuses (21 microgrammes) et la PTH-like (moins de 8,5 microgrammes).

Je devrais pouvoir vous indiquer le dosage de 1-25 dans quelques jours.

Nous avons bien pensé à la tuberculose (facile à suspecter, difficile à prouver chez le dialysé dans mon expérience très restreinte) mais pas aux pastilles Rennie : merci de votre suggestion. C'est vrai que notre octogénaire hypercalcémique a tout à fait l'âge de cette "petite" toxicomanie sur laquelle on voit peu de posters. Laquelle toxicomanie devrait être particulièrement compulsive pour reproduire un syndrome de Burnett avec calcémie aussi élevée que 3,24. Donc on va penser à faire explorer sa table de nuit, avec son consentement, et peut-être son sac à main, ce qui est nettement moins invasif qu'une biopsie, mais aussi nettement moins élégant.

Etienne ROBIN (Dijon)

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Le 31/10/2016 à 09:23, MONICA CIOBOTARU a écrit :
Bonjour,
Je ferrais:
- une bonne enquête alimentaire (voir si pastilles de Rennie ou Vichy amenés pendant la période d'été par des amis/famille qui viennent ts les 2 ans...On a déjà eu un patient avec une hyper-calcémie secondaire à la consommation des Rennies...);
- dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (avec 1,25 vit D3 pour une sarcoïdose), mais je pense que l'IRC peut modifier les valeurs;
- IDR à la tuberculine et le Quantiferon;
- PAL osseuse et PTH rp (pour rechercher une autre cause d'hypermetabolisme osseuse que l'HPTH)
- un myelogramme???(si la patiente accepte)....

Bon courage!
M. Ciobotaru (Brive la Gaillarde)

>>> Etienne ROBIN <etienne-m.robin at wanadoo.fr><mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr> 31/10/2016 00:09 >>>
Merci pour cette piste de lymphome.

Pensez-vous que "votre" lymphome était hypercalcémiant à cause d'un mécanisme d'ostéolyse maligne?
Si oui, logiquement, la phosphorémie devait être élevée, tout comme la calcémie ?
Dans le cas de notre dialysée dijonnaise, la phosphorémie prédialyse est singulièrement basse (du fait d'apports alimentaires protidiques bas je suppose, même si elle prend aussi un peu de Renagel, probablement à tort). Cette phosphorémie basse colle mal avec une ostéolyse.

Je ne suis vraiment pas familier de la cytométrie de flux, je vais creuser cette possibilité, et voir aussi ce que donne l'immunofixation (en attente).

ça fait plaisir de recevoir ainsi de l'aide au diagnostic. Le dimanche de surcroît...

E. Robin (Dijon)

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Le 30/10/2016 à 22:58, CASTRALE Cindy a écrit :
Bonjour,

Nous avons eu il y a 1 an et demi environ, un cas similaire et nous avons eu des difficultés à trouver l'étiologie. Au final, il s'agissait d'un lymphome. La PTH était aussi effondrée, avec EPP et IEP sériques normales.
Finalement, faute de diagnostic (errance de quelques mois) et pour le coup de multiples examens peu significatifs.

Nous avons fini par la cytométrie de flux et la BOM pour le diagnostic (mais un cas ne fait pas l'autre). Tu peux demander éventuellement la cytométrie de flux sérique (si elle accepte les examens sanguins).

Bon courage et bonne recherche diagnostique.

Cindy Castrale

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De : Renaliste [renaliste-bounces at nephrodial.org<mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org>] de la part de Etienne ROBIN [etienne-m.robin at wanadoo.fr<mailto:etienne-m.robin at wanadoo.fr>]
Envoyé : dimanche 30 octobre 2016 15:37
À : RENALISTE
Objet : [Renaliste] Hypercalcémie récidivante sévère

Bonjour
Je soumets à votre sagacité le cas d’une patiente hémodialysée : elle présente une hypercalcémie dont le diagnostic étiologique nous échappe, bien qu’elle soit importante (3,24 mmol) et ancienne (deux ans et demi).
82 ans. En maison de retraite depuis 5 ans.
Antécédents non significatifs : Paralysie faciale périphérique / prothèse de hanche bilatérale / Pace-maker pour BAV / Canal carpien opéré / Sciatique d’origine discale (disparue en avril dernier) / Grand handicap locomoteur.
Néphropathie causale indéterminée. Pas de PBR.
Mise en dialyse en août 2013.
L’hypercalcémie est notée pour la première fois en avril 2014. Elle est alors modérée (108 mg).
C’est à peu près à cette époque que la patiente perd son autonomie motrice « par manque de force ».
On évoque donc une hypercalcémie d’immobilisation, car le décubitus est permanent (jamais mise en fauteuil roulant).
On la traite symptomatiquement par bain pauvre en calcium, sans succès. La calcémie reste élevée jusqu’en octobre 2014, date à laquelle elle se corrige sans explication (la patiente est restée en décubitus permanent. Elle y est toujours).
Pendant 18 mois, les calcémies vont rester « normales » (compte tenu d’une albuminémie basse), de l’ordre de 2,20 mmol.
En effet, un an et demi plus tard (mai 2016), l’hypercalcémie récidive brusquement (2,66) et s’accentue pendant l’été : 2,79 en juin, 2,89 en août, 3,24 en septembre. Mais il ne s’agit pas d’une patiente qui s’expose au soleil.
C’est une vraie hypercalcémie (l’albuminémie est à 29g, sarcopénie marquée).
La PTH est effondrée, et semble de plus en plus freinée par la calcémie : 41 en janvier 2016, 29 en avril, moins de 4 en juillet.
On incrimine le Cernevit, car ce traitement (1 flacon toutes les 3 semaines) a été débuté précisément en mai. Le temps de s’en apercevoir, on le stoppe fin août. Mais c’était une fausse piste : l’hypercalcémie persiste, et de toutes façons, le taux sérique de 25 OH vitamine D2-D3 s’avère bas (27 microgrammes par litre). De plus, le freinage de la PTH semble bien antérieur à cette prescription de polyvitamines.
Cliniquement, la patiente n’a guère de trouble digestif évocateur d’hypercalcémie (un vomissement de temps à autre), mais elle est modérément anorexique, et maigrit rapidement : 90 kg en janvier dernier, 70 kg actuellement.
À part cet amaigrissement, rien n’évoque cliniquement un cancer : pas de douleurs (la vieille sciatique a complètement disparu), pas d’adénopathies, abdomen et seins non suspects.
Du reste, la phosphorémie abaissée (0,74 avant dialyse) plaide contre toute ostéolyse, qu’elle soit maligne ou d’immobilisation.
Aucun signe cardiaque d’hypercalcémie : fréquence à 84 (électro-entraînée), TA systolique entre 140 et 100.
Aucun signe neuro-psychique ou musculaire d’hypercalcémie. L’humeur n’est pas apathique, juste banalement dépressive, mais pas plus que chez un octogénaire moyen face aux contraintes de la dialyse, et peut-être moins que chez un néphrologue moyen face aux contraintes administratives.
La patiente ne prend ni vitamines ni calcium oral ni corticoïdes.

Reste du bilan étiologique :
-       Calcémie = 2,89 (7 octobre)    puis encore 3,24 (24 octobre)
-       Protides = 50g,    albuminémie = 27g
-       Calcémie ionisée = 1,55
-       Calcémie corrigée = 3,21
-       Phosphatases alcalines = 144 (N = 35 à 105)
-       Phosphatases alcalines osseuses = 21 microgrammes (N = 5 à 25)
-       PTH-like = moins de 8,5 microgrammes (N inférieure à 13)
-       ECA = 55 UI (N = 20 à 60)
-       Vitamine A sérique normale
-       CRP = 6
-       Electrophorèse : pas de pic
-       Chaînes légères libres : dosage écarté car pas de remboursement.
-       Marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9 et CA 125 élevés, mais quelle valeur chez une dialysée ?
-       Radios osseuses et thorax : obstinément refusées par la patiente, qui a son caractère (donc évitez de nous suggérer une biopsie à la recherche d’un granulome…)

Vu la bonne tolérance de l’hypercalcémie, nous n’avons pas envisagé de traiter par biphosphonates.
Le calcium du dialysat est à 1,25. La calcémie après dialyse à 2,18.
Comment élucider cette hypercalcémie menaçante par son intensité, et singulière par son profil évolutif sur plus de deux ans ?
Grâce, peut-être, à vos avis ?
Merci.
Etienne Robin (Dijon)

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