[Renaliste] info dialyse et vieillesse
CAROLE DEPRELE
cdeprele at ch-annonay.fr
Jeu 15 Jan 08:57:54 CET 2015
J'ai effectivement arrêté les ARAII et je dois la revoir début février pour juger de l'efficacité de cet arrêt.....
Merci
Dr Carole DEPRELE
service de néphrologie - dialyse
CLIN - Agence de Biomedecine
CH ARDECHE NORD
BP 119
07103 ANNONAY CEDEX
-----Message d'origine-----
De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Jean-Philippe Ryckelynck
Envoyé : mercredi 14 janvier 2015 14:54
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] info dialyse et vieillesse
Liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Je me rappelle de deux expériences parmi d’autres probablement :
1er cas : Femme ayant été traitée par curiethérapie pour cancer du corps de l’utérus 25 ans avant la mise en hémodialyse.
Bilan de pré-transplantation montrant au scanner un pelvis « blindé ». Les chirurgiens s’attendaient à des difficultés et ils n’ont pas été déçus …. Cela s’est terminé par une urétérostomie sur un montage type Bricker si je me rappelle bien. Conséquence : pyélonéphrites à répétition et perte du greffon en une dizaine d’années par néphropathie tubulo-interstitielle chronique. Retour en hémodialyse.
2ème cas : Femme de 72 ans que je suivais de longue date pour une GEM. Elle a fait 3 épisodes d’IRA (Néphropathie tubulo-interstielle aigüe à la PBR d’origine indéterminée ). Au 3ème épisode elle n’a pas récupéré une fonction rénale autonome et prise en charge en hémodialyse sur cathéter central. Elle refuse la création d’une FAV … argumentant qu’elle veut la DP. Vu ses antécédents de cancer colique avec radiothérapie 20 ans auparavant de même qu’un état nutritionnel précaire, refus de la DP par toute l’équipe, au moins de façon temporaire. Après un an d’hémodialyse, elle revient pour la nième fois à la charge pour la DP. Mes collègues gérant l’hémodialyse n’en pouvant plus, la DP est finalement « autorisé » tout en sachant personnellement que l’on allait dans le mur …
Après discussion avec notre chirurgien, celle-ci accepte la pose d’un cathéter de DP en sachant qu’il faut le faire sous coelioscopie. Dès le début de la coelioscopie elle a découvert de nombreux cloisonnements de la cavité péritonéale associés à de la fibrose péritonéale. Elle s’est donc « retirée » vite fait bien fait…
En résumé, pour ma part, faire de la DP chez cette patiente expose à un « non-fonctionnement » très précoce voire à l’impossibilité d’insérer un cathéter.
Se servir du péritoine chez des patients ayant des antécédents de radiothérapie abdomino-pelvienne est à hauts risques de non-fonctionnement de la DP. On n’en parle pas à ma connaissance dans le chapitre Contre-indications absolues et relatives de la DP (HAS 2007).
Je serai très partisan du traitement conservateur. Son DFG n’est pas catastrophique pour une femme de 89ans de petit gabarit. Ne peut-on pas alléger le traitement par ARA 2 (avec pour objectif de l’arrêter si possible) dont l’efficacité dans l’insuffisance cardiaque n’est guère probante (en dehors peut-être de CHARM 2 avec l’irbesartan) : ceci permettrait peut-être de gagner quelques millitres de DFG et d’avoir une marge de manoeuvre plus grande avec les diurétiques.
Je plaiderai donc dans un premier temps pour un traitement conservateur avec comme cela a été dit déjà un suivi minutieux au minimum mensuel au départ avec l’optique d’un cathéter central en hémodialyse le cas échéant s’il survient une décompensation brutale et l’envie de la patiente et de l’équipe néphrologique de mettre en route une épuration extrarénale.
Cordialement
JPh Ryckelynck
Le 14 janv. 2015 à 12:28, CAROLE DEPRELE <cdeprele at ch-annonay.fr> a écrit :
> Liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Non vous avez raisons on ne leur parle pas du traitement conservateur pendant les informations individuelles (faites par nos IDE d'éducation) en revanche on leur en parle au cours de nos consultations.
> J'essaye toujours de leur "vendre" la préparation à l'abord en dialyse en leur expliquant que ce n'est pas parce qu'ont met un cathéter ou qu'on fait une FAV qu'on est obligé de l'utiliser et qu'ils auront de toute façon toujours le choix mais qu'on se tient prêt si ils veulent dialyser un jour. Je leur dis aussi que ce n'est pas parce qu'on commence la dialyse qu'on ne peut pas l'arrêter secondairement si il le souhaite, et que effectivement dans ces cas là on les accompagne.
> Après est ce raisonnable?, éthique?, de préparer l'abord si on ne s'en sert pas?
> On essaye toujours aussi de moduler en fonction de l'état du patient....et on peut se tromper.
> J'ai suivi pendant plus de 2 ans un patient grabataire en maison de retraite mais "avec toute sa tête" et une clairance autour de 10ml/min. Je ne lui ai pas parlé de dialyse car vu son état ça ne me semblait pas raisonnable. Il est arrivé en urgence en décompensation cardiaque, les diurétiques à doses max sont restés inefficace et pas acquis de 'bonne" conscience je lui est quand même parlé dialyse. Il a accepté immédiatement sans hésitation et vient toujours (peut être pas avec plaisir mais en tout cas sans déplaisir) 3 fois par semaine....
> On a également en dialyse une patient de 101 an qu'on a pris en charge à 99 ans après lui avoir proposé le traitement conservateur sur une IRCT sur rein myélomateux découvert en même temps que le myélome. Elle est autonome à domicile, tricote pendant les séances de dialyse. Elle est tombée s'est fissuré le bassin, n'a pas voulu, être hospitalisée et n'a pas voulu non plus qu'on espace les séances de dialyse qu'on lui avait pudiquement proposé à une période où elle était très fatiguée.
> Où est la raison?
>
>
> Dr Carole DEPRELE
> service de néphrologie - dialyse
> CLIN - Agence de Biomedecine
> CH ARDECHE NORD
> BP 119
> 07103 ANNONAY CEDEX
>
> -----Message d'origine-----
> De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de joseph pollini
> Envoyé : mercredi 14 janvier 2015 10:54
> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
> Objet : Re: [Renaliste] info dialyse et vieillesse
>
> Liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> C’est très bien
> ce que vous faites, en pré-dialyse, Carole DEPRELE,
> mails incluez vous dans l’information donnée aux malades en particulier à ceux dont l’indication pourrait paraître « limite », une information sur le traitement dit « conservateur », en soulignant bien ses avantages et ses limites? Ètant entendu que ce mode de prise en charge, qui exclut en principe tout recours à la dialyse chronique, ne sera en rien un abandon du patient .
> Cela me parait important.
> Votre dernier message ne le précise pas mais peut-être n’ai-je pas noté les précédents.
> Bien à vous et avec mes meilleurs voeux pour ce nouvel an.
> Joseph Pollini, à Avignon
> Le 14 janv. 2015 à 10:07, CAROLE DEPRELE <cdeprele at ch-annonay.fr> a écrit :
>
>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Nous organisons déjà des réunions d'information à la dialyse (en général en prédialyse et malheureusement parfois après le début de celle-ci quand elle s'est faite en urgence) à la fois dans le cadre du réseau Tircel et de façon individuelle pour chaque patient dont le DFG est inférieur à 25-20.
>> La patiente dont je vous ai parlé (cystite radique) a eu cette information et a choisi la DP.
>> La plupart du temps nos patients choisissent une technique "mais vraiment si c'est obligé". "Ca peut attendre", "on verra plus tard" des fois ils ne choisissent pas du tout....et c'est comme cela qu'on les prend en charge en catastrophe non préparés. Quand ils arrivent en urgence en OAP après nous avoir dit non pendant plusieurs mois voir année (traitement conservateur), qu'on leur demande si ils ont changés d'avis et qu'ils répondent qu'ils veulent bien être dialysé je ne me vois leur dire qu'on ne va pas le faire car ils avaient dit non jusqu'à maintenant.
>> A distance (2-3 mois) on réévalue toujours l'opportunité de poursuivre la dialyse chez ces personnes âgées fatiguées. .Quelques une souhaitent arrêter et on organise alors cette arrêt de façon conjointe avec notre équipe mobile de soins palliatifs qui les suit en maison de retraite ou à domicile, mais la plupart du temps ils choisissent de poursuivre et ne se trouvent pas si mal que ça avec nous....avec parfois le rôle social que joue la dialyse (IDE en centre ou à domicile) pour rompre l'isolement....mais c'est encore un autre débat!!!!
>>
>> Et mon péritoine radique ...pas d'idée?
>>
>>
>> Dr Carole DEPRELE
>> service de néphrologie - dialyse
>> CLIN - Agence de Biomedecine
>> CH ARDECHE NORD
>> BP 119
>> 07103 ANNONAY CEDEX
>>
>> -----Message d'origine-----
>> De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de miguel hotmail
>> Envoyé : mardi 13 janvier 2015 22:24
>> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
>> Objet : [Renaliste] info dialyse et vieillesse
>>
>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Votre réflexion « nous suivons de plus en plus de personnes âgées qui ne veulent… » est une réflexion identique à une réunion GLEM de néphrologue, de tout le groupe. Nous n’avons pas évoqué de solution particulière car ce n’était pas le sujet unique du jour. Le problème stratégique est de pouvoir donner une information dialyse utile et efficace quant on sait que la moitié n’arriverons pas en dialyse …
>>
>> Cela demande d’organiser une structure prédialyse qui travaille à l’information tout en sachant qu’une partie de ce travail sera perdu...
>>
>> Peut être est il temps de discuter de cela avec les structures de gériatrie (FRANCE???)…
>>
>>
>> cordialement MG
>>
>> PS : GLEM :Groupes Locaux d’Evaluation Médicales: accrédité par notre système de soins de santé afin d’améliorer la bonne pratique et de la discuter.
>>
>>
>> Le 13 janv. 2015 à 18:08, CAROLE DEPRELE <cdeprele at ch-annonay.fr> a écrit :
>>
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> DFG 9ml/min. A été hospitalisée aux urgences puis en SSR début décembre pour "dyspnée et asthénie"......sans qu'aucun des néphrologues ne soient au courant!!!! Depuis l'augmentation des diurétiques et l'introduction des ARAII par le cardiologue elle va bien.....sa créat un peu moins bien. Elle est partisante du traitement conservateur mais veux quand même bien la dialyse "quand ce sera le moment pas avant"
>>> L'idée serait de la préparer à la dialyse avec un KT de DP enfoui ou une FAV et garder le traitement conservateur le plus longtemps possible.
>>> Nous suivons de plus en plus de personnes âgées qui ne veulent pas être dialysées mais qui finalement accepte lorsqu'elles arrivent en OAP. Je trouve que ce n'est jamais agréable ni pour le patient ni pour le médecin de les prendre en charge en catastrophe sur un cathéter provisoire pour organiser ensuite le cathé de DP ou la FAV. Nous essayons toujours d'avoir au moins un accès fonctionnel pour la dialyse mais c'est un vœux pieux.
>>>
>>> Dr Carole DEPRELE
>>> service de néphrologie - dialyse
>>> CLIN - Agence de Biomedecine
>>> CH ARDECHE NORD
>>> BP 119
>>> 07103 ANNONAY CEDEX
>>>
>>> -----Message d'origine-----
>>> De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de LEFRANCOIS Gaëlle
>>> Envoyé : mardi 13 janvier 2015 17:21
>>> À : 'Liste de discussion des néphrologues francophones'
>>> Objet : Re: [Renaliste] DP et vessie radique
>>>
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> Que dit elle du traitement "conservateur"?
>>>
>>> Ensuite quel est son dfg? est elle en surcharge? Est elle nauséeuse?
>>> Bref que va lui apporter l'épuration extrarénale?
>>>
>>> Donner nous la suite nous sommes tous de plus n plus confrontés à ce style
>>> de patient "survivant"
>>>
>>> Dr Lefrançois
>>> ECHO CONFLUENT
>>> NANTES
>>>
>>> -----Message d'origine-----
>>> De : Renaliste [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de
>>> CAROLE DEPRELE
>>> Envoyé : mardi 13 janvier 2015 16:23
>>> À : 'Liste de discussion des néphrologues francophones'
>>> Objet : [Renaliste] DP et vessie radique
>>>
>>> Liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>> Est-ce qu'il vous semble judicieux de mettre en DP une patiente de89 ans
>>> en IRCT du fait d'une « uropathie obstructive » sur vessie radique pour
>>> néo de l'utérus il y a plus de 20 ans.
>>> Actuellement 3 hétérosondages par jour avec à chaque fois 300 à 400ml
>>> évacués.
>>> Est-ce que vessie radique va systématiquement de paire avec péritoine
>>> radique dans sa partie inférieure ? Et dans ce cas est ce qu'il est encore
>>> capable d'épurer correctement ?. Est-ce que le globe permanent (entre 2
>>> sondages) est compatible avec la DP ?
>>> La patiente est de « petit gabarit » et aura probablement de petits
>>> besoins dépuration...mais quand même !!!!!
>>>
>>> Dr Carole DEPRELE
>>> service de néphrologie - dialyse
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