Re: [Renaliste] Hypocréatininémie

Jeu 13 Jan 06:37:02 CET 2011

Il est important de préciser que nous raisonnons en DFG stable : absence 
d'IRA, ou de phénomène intercurrent pharmacologique (cimetidine...)
L'entrée (quantité de créatinine produite par le muscle et l'alimentation) = 
la sortie (excrétion de créatinine par le rein)

----- Original Message ----- 
From: "Dilaver Erbilgin" <dilaver.erbilgin at cocagne.com>
To: "Liste de discussion des néphrologues francophones" 
<renaliste at nephrodial.org>
Sent: Thursday, January 13, 2011 12:53 AM
Subject: Re: [Renaliste] Hypocréatininémie

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------

Bonne année Grégory.

C'est exactement comme la diminution du débit est responsable de 
l'augmentation de la concentration de la créatinine plasmatique, son 
augmentation sera responsable de la diminution de sa concentration, puisque 
la production est constante. Nous savons que dans le cas de la créatinine la 
réabsorption et la sécrétion sont négligeables, encore plus quand le débit 
tubulaire est important. Dans cette circonstance, la clearance de toute 
molécule qui possède ces caractéristiques est directement proportionnelle au 
débit.

Comme dans l'exemple de baignoire que j'avais donné naguère remplie d'eau où 
nous diluons un colorant. En ouvrant le bouchon d'évacuation et le robinet 
d'eau de façon à maintenir le volume constant dans la baignoire (évacuation 
= remplissage). Le temps nécessaire pour débarrasser la baignoire du 
colorant donne la clearance. Le débit se trouve au robinet (ou à 
l'évacuation). A cette expérience, il suffit d'ajouter une goutte-à-goutte 
de colorant à vitesse constante. Si nous réduisons les deux débits (robinet 
et trou d'évacuation) en même temps de façon à maintenir toujours le volume 
de la baignoire constant, le nombre de gouttes du colorant étant inchangé, 
la concentration du colorant augmentera. Au contraire si le débit est 
augmenté, sa concentration diminuera. Avec le débit nous augmentons ou 
diminuons d'autant la clearance. Le débit conditionne la clearance. Et la 
clearance, la concentration.

Dans les deux cas, l'opposé n'est pas vrai: la concentration ne conditionne 
jamais la clearance, et la clerance ne conditionne jamais le débit (ça c'est 
pour l'anectode).

Amicalement,

DE

Le 12 janv. 2011 à 14:06, Gregory Van Ingelgem a écrit :

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
>
> Au risque de paraître idiot, je comprends plus l'hyperfiltration (grâce 
> aux explications de Lise Bankir) que "l'hypocréatininémie" chez ce patient 
> décrit comme "tout en muscle"...
> Pourquoi n'a-t-il pas simplement une créat. "normale" ?
>
> Gregory Van Ingelgem
> CHR Namur
>
>
>
>
>
>> Date: Wed, 12 Jan 2011 12:00:11 +0100
>> To: renaliste at nephrodial.org
>> From: lise.bankir at balikernis.org
>> Subject: Re: [Renaliste] Hypocréatininémie
>>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Bonjour à tous,
>>
>> Puisque Dila m'interpelle, j'interviens. Pour ceux qui aiment la 
>> physiologie!
>>
>> Rien d'étonnant en effet chez quelqu'un qui a une
>> très forte consommation de protéines (et surtout
>> d'origine animale je pense) à ce qu'il ait une
>> filtration glomérulaire élevée.
>>
>> De nombreux travaux ont montré, non seulement que
>> le DFG s'élève de 20-30% après un repas riche en
>> protéine (qu'on appelle "réserve fonctionnelle
>> rénale"), mais aussi que le DFG de 24h est plus
>> élevé sous régime riche en protéines que sous
>> régime pauvre en protéines de façon chronique.
>>
>> Un vieux travail chez le chien conscient,
>> appareillé avec des cathéters dans une artère et
>> dans la vessie, soumis à différentes occasions à
>> des repas à contenu en protéine variable (de très
>> bas à très élevé) avait montré qu'au delà d'une
>> certaine augmentation de DFG, on atteignait un
>> plateau (le maximum d'hyperfiltration dont le
>> rein était capable) et je crois me souvenir
>> qu'alors, la durée de l'hyperfiltration après un
>> repas très riche en protéines était plus longue.
>>
>> Merci Dila de te souvenir de mes hypothèses
>> proposant que l'urée, par sa présence dans le
>> segment large ascendant de l'anse de Henle, joue
>> un rôle, pas uniquement dans l'excrétion de l'eau
>> (comme tu le rappelles), mais surtout dans
>> l'augmentation du DFG. Là où je l'ai le mieux
>> expliqué, c'est dans le chapître du livre de
>> Brenner "The Kidney", pages 660-662, 6ème
>> édition, 2000 (les deux éditions suivantes n'ont
>> plus de chapître sur l'urée bien que ce soluté
>> représente 40% environ des solutés urinaires!
>> Brenner m'a dit qu'il y avait trop de nouveaux
>> chapîtres liés aux travaux récents de biologie
>> moléculaire et qu'il avait dû supprimer les
>> chapîtres sur les sujets où il n'y avait pas
>> grand chose de nouveau).
>>
>> Que ceux qui voudraient avoir ce chapître me le
>> disent (en privé). Je l'ai scanné et je l'ai donc
>> en fichier pdf. Il est trop gros pour être envoyé
>> par e-mail, mais je peux l'envoyer par YouSendIt
>> et il sera téléchargeable pendant une semaine
>> (jusqu'à 100 destinataires possibles avec la
>> version gratuite de YouSendIt).
>>
>> Mais on peut aussi lire l'article de Kidney Int.
>>
>> Bankir L, Bouby N, Trinh-Trang-Tan MM, Ahloulay
>> M, Promeneur D: Direct and indirect cost of urea
>> excretion. Kidney Int. 49: 1598-1607, 1996
>> http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8743462
>>
>> Je pense toujours que c'est la concentration de
>> l'urée dans l'anse large ascendante qui joue un
>> rôle déterminant dans l'hyperfiltration, mais ça
>> n'est plus parce que l'urée est "recyclée" à
>> partir de la médulla interne dans les segments
>> grèles des néphrons à anse courte, comme on l'a
>> longtemps cru. Cette voie de "recyclage" a été
>> infirmée par les résultats apportés par les
>> souris transgéniques. Le KO du transporteur
>> UT-A2, présent dans les anses grèles n'a pas de
>> défaut de concentration. Ce qui a fait dire à
>> certains auteurs que mon hypopthèse au sujet du
>> mécanisme de l'hyperfiltration était fausse. En
>> fait, je pense qu'elle n'est pas fausse, mais que
>> l'urée qui est présente dans l'anse large (ça,
>> c'est sûr qu'elle y est à concentration plus
>> élevée quand on mange plus de protéines), vient
>> d'une sécrétion active d'urée qui doit se
>> produire en amont dans la pars recta, et qui est
>> très probablement stimulée par le glucagon.
>>
>> La sécrétion active d'urée dans la pars recta a
>> fait l'objet de controverses depuis plus de
>> trente ans. Je suis en train d'écrire un
>> éditorial dans KI sur ce sujet, pour montrer
>> qu'elle existe très certainement. Voir déjà ce
>> que j'en avais dit dans le chapître du Brenner
>> cité plus haut. Et ce que j'en ai ajouté dans une
>> revue en 2005, après que cette sécrétion soit
>> évidente chez la souris:
>>
>> Yang B, Bankir L. Urea and urine concentrating
>> ability: new insights from studies in mice.
>> Am J Physiol Renal Physiol. 2005 May;288(5):F881-96.
>> http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15821253
>>
>> N'hésitez pas à me poser des questions si besoin.
>>
>> Bonne journée à tous.
>>
>> Lise
>>
>>
>>
>>
>>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>>> ----------------------------------
>>>
>>> Homme. 58 ans. Agriculteur tout en muscle, pas
>>> un gramme de graisse (vous comprendrez pourquoi):
>>>
>>> 69.1 kg pour 170 cm.
>>> 120/72 mmHg
>>> 58/min
>>>
>>> En bonne santé. Aucun antécédent. il n'est pas diabétique. Pas de 
>>> tabagisme.
>>>
>>> Prise de sang presqu'injustifiée par le médecin
>>> traitant (toute une histoire que je peux
>>> développer par la suite).
>>>
>>> Créatininémie à 44.25 µmol/L, soit une clearance calculée à 157 mL/min.
>>>
>>> Adressé au néphrologue qui trouve:
>>>
>>> Créatininémie : 44.25 µmol/L une deuxième fois
>>> (trois mois entre les deux prélèvements)
>>> Urémie: 6 mmol/L (valeurs normales entre 3.3 à 8.3 mmol/L pour ce 
>>> laboratoire)
>>>
>>> Urines de 24H:
>>> Volume 2300 mL
>>> Créatinine 7 mmol (3 mmol/L) (valeur théorique 10.55 mmol/24H)
>>> Urée 389.4 mmol (169.3 mmol/L)
>>> Sodium 267 mmol (116 mmol/L)
>>> Chlorure 294 mmol (128 mmol/L)
>>> Potassium 87 mmol (38 mmol/L)
>>>
>>> La clearance mesurée est de 108 mL/min. Mais il
>>> est évident que le volume urinaire est
>>> incomplet. Extrapolée à une créatininurie
>>> théorique, elle est de 162 mL/min ce qui
>>> conforte l'estimation par Cockcroft.
>>>
>>> La créatininémie basse s'explique donc, mais pas l'hyperfiltration.
>>>
>>> Il s'agit d'une hyperfiltration chez un
>>> NORMOtendu, EUvolémique, NON-diabétique, pas
>>> enceint.... Il n'a plus l'âge d'ailleurs pour
>>> être gravidique ;-)
>>>
>>> L'urémie est normale! L'urée urinaire indique
>>> une consommation de 1g/kg/24H de protéine.
>>> Ramenée à une collection urinaire complète en
>>> tenant compte de la créatininurie attendue et
>>> non pas observée, la consommation de protéine
>>> est de 1.51 g/kg/24H !!!!!.... On n'est pas au
>>> Sahel!
>>>
>>> La conjonction avec la consommation de 24 g de
>>> sel de table (après extrapolation à une
>>> collection urinaire complète encore une fois)
>>> avec un régime hyperprotéiné (on comprend
>>> pourquoi il n'a pas un gramme de graisse)
>>> explique probablement cette hyperfiltration. Ces
>>> excès (qui n'en sont pas pour le patient qui vit
>>> et élève dans l'Aubrac (tout s'explique)) sont
>>> avoués par le sujet (je n'ose parlé de malade).
>>>
>>> Je me souviens des contributions de Lise Bankir
>>> qui disaient en schématisant que l'urée au
>>> niveau de l'anse de Henlé et des tubules distaux
>>> est la conditio sine quo no de l'excrétion de
>>> l'eau.
>>>
>>> Première question: peut-elle nous commenter ce cas?
>>>
>>> Nous savons tous la notion de l'hyperfiltration
>>> chez des diabétiques qui mangent 1g/kg/24H de
>>> protéine au premier stade de leur maladie avec
>>> microalbuminurie dès le stade II dont nous
>>> connaissons la signification. Ce fermier a 160
>>> mg/24H de protéinurie (extrapolée 241 mg/24H).
>>>
>>> D'où la deuxième question: néphroprotection? Il
>>> est normotendu et en TRES bonne santé. Pour ma
>>> part NON, mais qu'en pensez-vous? Sachez qu'en
>>> aucune façon, il ne changera ses habitudes
>>> alimentaires...
>>>
>>> Pourquoi, mon dieu, a-t-il fait cette prise de
>>> sang? Devons-nous tous changer de régime
>>> alimentaire pour adopter le sien ;-))
>>>
>>> Bonne année à vous tous,
>>>
>>> DE
>>>
>>>
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