[Renaliste] stagid et irc
MOUSSI/FRANCES Julie
Julie.MOUSSI at ap-hm.fr
Lun 5 Déc 08:22:47 CET 2011
Bonjour,
En ce qui concerne l'acidose lactique aux biguanides je ne pense pas du tout que cela soit une légende et je suis d'accord sur le fait qu'elle peut être en revanche sous estimée. En effet, dans notre service de soins intensifs néphrologiques, nous en recevons depuis quelques années environ une dizaine par an (quasi une par mois!) et ce ne sont que les formes sévères avec une acidose métabolique majeure (Ph autour de 7, lactatémie autour de 15) associées à une IRA anurique la plupart du temps nécessitant l'hémodialyse sur plusieurs jours..... Il est vrai que les circonstances de survenue sont assez stéréotypées : personne âgée, association inhibiteurs du SRAA avec diurétiques (parfois avec un peu de chance AINS), metformine à pleine dose (mais on le voit aussi avec 1.5 à 2 g/j) et contexte de déshydratation (DA et diarrhées mais cela peut être aussi la conséquence de l'acidose métabolique....) Même si le traitement de cette complication (hémodialyse) est assez miraculeux, il n'est pas dénué de risque et parfois la récupération n'est pas complète....
J'ai une petite histoire récente qui prouve bien que les biguanides sont toxiques même en dehors de tout contexte hypovolémique: une dialysée de 40 ans prenant du stagid 700mg, 1 à 2 cp /j depuis 1 mois prescrit par un endocrinologue (si on peut le dire...) pour maigrir!, a été hospitalisée récemment dans le service avec une acidose métabolique extrême : ph à 6.92, lactatémie à 20 et RA à 4.7! La séance longue d'hémodialyse l'a sauvée d'une situation qui aurait pu être gravissime. A noter qu'elle n'avait pas de réserve alcaline basse avant ses séances de dialyse depuis la prise de ce traitement.........
Je pense qu'il ne faut pas être extrémiste dans chaque attitude thérapeutique mais qu'il faut être prudent selon le terrain, les ATCD et l'âge du patient plutôt de ne parler seulement que d'un DFG limitant...
-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de renaliste-request at nephrodial.org
Envoyé : dimanche 4 décembre 2011 12:00
À : renaliste at nephrodial.org
Objet : Lot Renaliste, Vol 79, Parution 6
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Thèmes du jour :
1. RE : stagid et irc (Pascal BINDI)
----------------------------------------------------------------------
Message: 1
Date: Sun, 4 Dec 2011 10:51:49 +0100
From: Pascal BINDI <pbindi at ch-verdun.fr>
Subject: [Renaliste] RE : stagid et irc
To: 'Liste de discussion des néphrologues francophones'
<renaliste at nephrodial.org>
Message-ID:
<8E6AB9AB344EBE41BE7D76921BE8BCAF3CDDE97B18 at serveur21.ch-verdun.fr>
Content-Type: text/plain; charset="iso-8859-1"
Pour prendre le problème différemment, si on met la metformine sur le banc des accusés, il est alors urgent de proposer un moratoire sur les AVK, les anti agrégants, les somnifères, les psychotropes, les hypolipémaints et pas mal d'antibiotiques chez nos insuffisants rénaux, et j'en passe...
Je suis tout à fait d'accord avec Dilaver, attention aux tunnels de la pensée, n'allons pas inventer de l'orthodoxie là où il n'y en a pas.
Amicalement.
P
-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Dilaver Erbilgin
Envoyé : samedi 3 décembre 2011 20:38
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] stagid et irc
Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Salut Christophe,
De la référence citée par KDOQI pour étayer cette mise en garde voici un "quoting"
"Lactic acidosis risk is minimal, provided that contraindications, particularly renal impairment, and prescribing guidelines are respected. Aside from elevated plasma metformin levels with cimetidine and synergistic hypoglycemia with sulfonylureas, few interactions occur. Thus, metformin is safe and effective both as monotherapy or in combination with other antihyperglycemic agents in type 2 diabetic patients requiring additional glycemic control and may be advantageous when weight control is desirable and/or hyperlipidemia exists."
Autant dire "rien à mettre sous la dent". Le vieux mythe de phenformine. Le "renal impairment" n'est une préoccupation que si nous sommes en présence d'acidose due à la focntion rénale elle-même. Nous sommes supposés suivre comme de l'huile sur le feu nos patients diabétiques avec ou sans metformine. Et ce n'est nullement leur créatininémie ou le DFG qui m'intimide. C'est leur réserves alcalines. D'où mon ire quand je vois un bilan biologique sans dosage de bicarbonates plasmatiques quelque soit le DFG chez les insuffisants rénaux (grande spécificité de certains spécialistes chez moi qui me font passer pour un caractériel).
Tous mes patients sont informés qu'ils doivent cesser metformine en cas de diarrhée (voire selles molles par prudence)
Amitiés
DE
On 3 déc. 2011, at 16:08, BAUDEAU, Christophe wrote:
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> Je vais regarder ça. En attendant voilà ce que disent les KDOQI, qui, comme tu le verras ne sont pas enthousiastes :
>
> http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/guide2.htm
>
> Quel est l'intérêt d'associer metformine et insuline chez l'IRC ?
>
> -----Message d'origine-----
> De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Dilaver Erbilgin
> Envoyé : samedi 3 décembre 2011 16:00
> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
> Objet : Re: [Renaliste] stagid et irc
>
>
> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
>
> Permettez-moi le culot de vous proposer une très ancienne lecture qui, pour moi, n'a rien perdu de sa pertinence.
>
> Bailey CJ. Turner RC. Metformin N Engl J Med, 1996, 334: 574-579.
>
> Cette molécule souffre de sa parenté (nous savons tous que nous ne sommes pas responsables de nos parents pourtant) avec la phenformine qui, comme vous le savez, n'est plus commercialisée à cause de son effet majeur: l'acidose métabolique. A ma connaissance, il n'existe depuis la publication de cette revue à ce jour aucun cas attribuable à la metformine. Le danger représenté par ce dernier consiste en une quasi irréversibilité de l'acidose induite par une autre cause. La metformine n'en est jamais la cause.
>
> Il me semble dès lors excessif de nous passer des vertus d'une telle molécule pour éviter un hypothétique accident métabolique tant que l'acidose métabolique de l'IR elle-même ne devienne pas une préoccupation.
>
>
>
>
> On 3 déc. 2011, at 12:25, José GUISERIX wrote:
>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Nous observons de temps à autres des incidents majeurs, IRC même dans
>> les
>> clous de l'amm mais acutisée par une gastro chez un patient sous
>> metformine+sartan/IEC±diurétiques qui ne vomit pas assez pour rejeter
>> metformine+ses
>> médicaments devenus toxiques ;-)
>> Certains patients a contrario refusant l'insuline ont pu garder de la
>> met
>> jusque tard sans souci.
>> La médecine, c'est compliqué, c'est pour ça qu'on l'aime...
>>
>> ----- Original Message -----
>> From: "Pascal BINDI" <pbindi at ch-verdun.fr>
>> To: "'Liste de discussion des néphrologues francophones'"
>> <renaliste at nephrodial.org>
>> Sent: Saturday, December 03, 2011 2:51 PM
>> Subject: [Renaliste] RE : stagid et irc
>>
>>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Dans des séries certes anciennes le risque d'acidose lactique est
>> estimé à
>> quelques cas pour 100 000. En revanche les hypoglycémies sous ADO à quelques
>> cas pour cent chez l'IRC. Les acidoses lactiques sont souvent spectaculaires
>> et je doute que la sous déclaration soit importante. En revanche ce qui est
>> largement sous déclaré, ce sont ces chutes, accidents de la voie publique et
>> autres accidents cardiaques liés aux hypoglycémies ignorées dont les
>> sulfamides sont de grands promoteurs.
>> Il faut savoir respecter les doses. A ce prix la balance bénéfice/risque de
>> la metformine reste largement positive.
>> Amicalement.
>> PB
>>
>> -----Message d'origine-----
>> De : renaliste-bounces at nephrodial.org
>> [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Thibaudin Damien
>> Envoyé : samedi 3 décembre 2011 08:38
>> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
>> Objet : Re: [Renaliste] stagid et irc
>>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Pas du tout d'accord avec l'utilisation de la metformine avec un DFG <
>> 60
>> mL/min.
>> Les acidoses lactiques svt mortelles sont très probablement sous déclarées.
>> Primum non nocere.
>>
>> Damien thibaudin
>> Néphro
>> St-etienne
>>
>>
>> -----Message d'origine-----
>> De : renaliste-bounces at nephrodial.org
>> [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de LEFRANCOIS Gaëlle
>> Envoyé : vendredi 2 décembre 2011 17:02
>> À : Liste de discussion des néphrologues francophones
>> Objet : [Renaliste] stagid et irc
>>
>> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
>> ----------------------------------
>> Patiente de 62 ans dnid obesité 99kg pour 163cm hta mal traitée et
>> responsable d'1 avc hémorragique à 56 ans avec hémiplégie et tbles
>> sensitifs secondaires.
>>
>>
>>
>> Elle m'a été adressée en 2008 avec un ttt comportant coversyl fludex
>> metformine 1000 2/ j irc à 35 ml/min selon mdrd et pu 0.16g/j.
>>
>> Sténose des art rénales éliminée et passage en endocrino pour reprise
>> en charge du dnid négligé depuis 2006
>>
>>
>>
>> Le pb actuel est le dnid elle est sous byetta 5 2 fois par jour +
>> novomix 30 52 u le matin et 30u le soir. Elle est à 100kg (elle avait
>> réussi à perdre 8 kg mais les a repris depuis prescription de lyrica
>> pour ses dl). Hb a1c 8% pa113/71 avec brassard gde taille ( ramipril
>> 5 mg zanidip 20 furosémide 80 mg natriurèse 88 mmol/j)
>>
>>
>>
>> La diabétologue nous demande si on ne pourrait pas redonner de la
>> metformine mais sous forme de stagid 1 à 2 /j (embonate de metformine
>> 1 cp = 280 mg de metformine base)
>>
>>
>>
>> Sa fct rénale actuelle est 30 ml/min elle oscille entre 30 et 34 selon
>> les consultations. La clairance de la créatinine urinaire est à 38
>> ml/min
>>
>> J'ai fait un DFG au chrome edta : 42.7 ml/min et 36.5 ml/min /m2,73
>>
>>
>>
>> Nous en avons discuté entre nous il y a débat
>>
>>
>>
>> Qu'en pensez vous ? seriez vous d'accord pour du stagid ?
>>
>>
>>
>> Merci G Lefrançois
>>
>> ECHO nantes
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Fin de Lot Renaliste, Vol 79, Parution 6
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