RE : [Renaliste] Diabétique anurique 2 x 3 h........?

Ven 28 Mai 07:31:56 CEST 2010

Chers amis,
pour alimenter cette discussion, voici un texte que nous avons placé depuis 2004 dans notre "classeur de procédures d'hémodialyse". C'est un texte assez bien fait, qui situe le rôle décisionnel du malade mais souligne aussi la lourde responsabilité du médecin. ça nous a aidé à désamorcer plusieurs conflits soignants-soignés en hémodialyse. Dans le contexte de judiciarisation, il faut souligner l'importance pour les soignants de bien tracer leurs démarches d'information du patient ou de s'entourer de témoins lorsqu'ils donnent des infos à un patient.
Amicalement
Philippe Brunet

Extraits du code de la santé publique concernant la volonté du malade

Article L1111-4
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 9 Journal Officiel du 5 mars 2002)
(Loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 art. 11 Journal Officiel du 5 mars 2002)
Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté. 

-------- Message d'origine--------
De: renaliste-bounces at nephrodial.org de la part de Jose Guiserix
Date: ven. 28/05/2010 05:04
À: Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : Re: [Renaliste] Diabétique anurique 2 x 3 h........?

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
On peut être ferme sur les principe... et souple dans leur application  

Le lundi matin, je passe très tôt la visite pour procéder à quelques "remises de peine" sur les prises de poids excessives du week-end de ces patients de centre "hyperlourd", leur éviter le calvaire de quelques chutes de TA et de convulsions, et deux jours de fatigue : je fais donc "crédit" de quelques centaines de grammes pour éviter de provoquer un rejet de la technique. Le patient doit se sentir mieux avant qu'après, la dialyse, c'est pas une punition mais un soulagement.  

Pour la mauvaise compliance médicamenteuse, il convient de communiquer avec la famille, et le médecin généraliste. Philippe Penther, mon patron de cardiologie à Brest disait souvent : prévenez les complications... et la famille! C'est en effet elle qui porte plainte en cas de décès du patient, mais aussi qui sait ce qui se passe à la maison et peut veiller au grain. 

José Guiserix
Pôle de Néphrologie
GHSR BP 350 F-97448
Saint Pierre, la Réunion
      _____  

  From: Dilaver Erbilgin [mailto:dilaver.erbilgin at cocagne.com]
To: Liste de discussion des néphrologues francophones [mailto:renaliste at nephrodial.org]
Sent: Fri, 28 May 2010 01:55:59 +0400
Subject: Re: [Renaliste] Diabétique anurique 2 x 3 h........?

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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Comme Patrick, je suis d'accord sur le fond Jean-Claude. Le hic, c'est que le projet thérapeutique n'est pas imposé. Nous ne forçons pas les pateints à se faire dialyser. Nous proposons, il en dispose. 

La différence entre lui et nous, c'est que nous sommes prescripteurs. Pas lui. Dans la mesure où il devient le prescipteur de son traitement, il n'a plus besoin de nous. Nous pouvons l'aider à s'installer à domicile et se dialyser tout seul, comme il entend, comme il veux, quand il veux. 

MAIS, à partir du moment, il vient de son propre gré (puisque nous n'envoyons pas les gendarmes pour l'obliger à venir se faire dialyser) en centre, il accepte tacitement le projet thérapeutique dont le prescription relève de notre qualification. Donc, la question subsidiaire que Patrick n'aurait pas manqué de poser à mon avis est: le patient peut-il nous imposer la "malpractice" puisqu'en dernier ressort, je suis seul responsable de tout incident mortel en cours de séance? 

Ceci pour mieux différencier la thérapeutique qui consiste à prescrire des cachets pour faire avaler des pilules (nous proposons, il en dispose: nous ne savons jamais s'il les prend comme il faudrait), de la thérapeutique basée sur un circuit extracoporel avec danger de mort imminent à chaque instant. Accepter sa prescription, c'est accepter la banalisation du danger du circuit extracorporel. Les pionniers de la dialyse se sont battus pour nous inculquer cette notion.

Personnellement, je continue à refuser le risque qu'un tel patient voudrait me faire prendre... S'il a donné son accord pour les épurations extrarénales, il donne en même temps son accord pour me désigner comme prescripteur. Ceci dit, il reste impliqué dans chaque étape de ma prescription (y compris le changement de poids sec présumé qui se fait de commun accord: je n'ai jamais changé une volémie sans en parler et argumenter de ma vie, comme d'ailleurs pour toute autre intervention thérapeutique). 

DE

Le 27 mai 2010 à 15:33, Jean-Claude Glachant a écrit :

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
> cher Patrick,
> 
> Aucun projet thérapeutique ne peut être imposé au patient ( loi Kouchner sur les droits des patients de 2002)
> bien sur, dans cette hypothèse, je réitère l'information au patient a chaque séance de dialyse. L'ide lui rappelle la prescription médicale de 3 x 5 heures et le patient informé réitère son refus de la prescription. 
> L'ide trace ce refus ou moi même .
> Mon objectif est alors de convaincre le patient qu'un tel projet suicidaire n'a pas de sens....je vérifie bien evidemment qu'il n'y a pas de pb psy sous jacent.
> Dans le passé, j'ai déjà laissé ce type de patient poursuivre son erreur. 
> J'ai attendu une plainte somatique et j'ai alors montré , preuve a l'appui, qu'il souffrait d'une insuffisance de dialyse.
> La reversibilte des symptômes avec le retour à 3 séances hebdomadaires a ensuite reglé le problème de l'adhésion thérapeutique et surtout de la confiance mutuelle .
> J'ai en effet pris le risque de m'adapter .....
> Le résultat a été assez spectucalaire chez ce patient...
> Mais ce n'est peut être pas la solution pour ton malade. 
> Amitiés
> Jean Claude 
> 
> Dr Glachant J.C
> Néphrologie Dialyse
> ligne directe 4270
> 
> 
> 
> Cher José, 
> Cher Jean-Claude,
> 
> Un patient en IRCT, diabétique, homme, 100 kg, sans diurèse résiduelle,
> décide pour lui-même que deux séances de 3 heures lui suffiront, et que son
> poids sec n¹a pas à être réduit, car il préfère que sa TA soit supérieure à
> 160/100.
> Ce projet thérapeutique sur mesure te convient-il suffisamment pour
> l'appliquer sans état d¹âme ?
> 
> Je fais donc bien la différence entre le courageux marin conscient des
> risques et poursuivant un projet de vie qui lui est propre, el, à l¹opposé,
> le patient dépourvu de capacités de compréhension, de motivation et de
> confiance, prétendant savoir mieux que le médecin ce qui est bon pour lui.
> C¹est ce dernier qui m¹inquiète.
> 
> Merci de vos avis,
> 
> P. Giraud
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